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方清 三甲
方清 副主任医师
宜昌市中心人民医院 肝病科

二次整理史汇报及网站学习体会交流PMP-A35

一、个人信息:女,生于1986年,身高166cm,体重52kg,湖北人,于武汉读书工作,毕业后银行从业两年半,私企一年,2012年10月开始自营女装店,未婚。

二、个人乙肝病史信息:2001年下半年,高一第一学期学校组织过一次简单体检,至2002年5月才告知我和另外两名同学去医院检查两对半,由此得知自己感染乙肝大三阳。至2009年9月肝功能检查正常,身体一直无明显症状,但易怒、忧虑、敏感、精神体力不佳。吃辣后易腹痛。2012年底经营服装店过度劳累,精神及体力极差,大便不成形,多个指甲出现条形白斑,小指甲出现黑褐色线形出血点。检查肝功能异常,服药后有所改善但依然异常。目前大便持续不正常,粥样大便,饭后腹胀腹痛。宜昌市中心人民医院肝病科方清

 

三、家庭乙肝背景信息:爸爸有脂肪肝,但无乙肝, 化验单提示乙肝S抗体HBSAb弱阳性,其他阴性;妈妈无;弟弟20岁读大学,学校体检未提示有乙肝,会再次带其去医院检查验证。妈妈兄弟姐妹共6人,连同外公外婆几乎都有高血压,其中二舅有肝炎(不确定是否为乙肝),小舅脂肪肝(乙肝待确认),三舅曾患喷门癌去世,外公外婆大舅均为突发脑溢血或中风去世,三人有无乙肝不详。爸爸兄弟姐妹5人,其中二爹乙肝,其余正常。表兄弟姐妹中,目前已知大我一岁的表姐(即小舅之女)大学献血时亦查出小三阳。

 

四、治疗情况:2002年查出乙肝后,曾服用一段时间乙肝灵冲剂(貌似是这个名字),后不了了之。记得2002年高一暑假爸爸曾带我去某个老中医处拿了好几大包中药,一小粒一小粒黑黑的。2004年高考毕业后爸爸又带我去河南某祖传老中医拿了好多中药服用。由于身体无明显症状,且出于鸵鸟心理,大学后一直未再检查且治疗。2009、2010例行的年度体检中彩超基本正常,只提示肝内胆管结石,2mm,当时着实为此担忧焦虑,但至陆总咨询后医生表示无大碍不用理会。至于肝功能检查也只是在2009年9月自查一次,指标正常,之后几年便一直鸵鸟着侥幸着未再理会。2012年10月,独自在武汉经营一家小服装店,进货、销售全靠自己一个人,生活时常不规律,2012年12月感觉特别疲惫,精神十分差,多个手指甲开始出现条形白斑,小指有黑褐色小线形出血点,且12月下旬开始早上大便持续不成形,从而引起警觉,于2013年1月9日就诊于湖北省某医生处。本次检查及治疗情况附后。

 

五、个人心态、生活习惯、行为方式等信息:

A个人心态——从小一直是老师眼中的好学生,家人也一直对我抱有极大的期望,从小性格好强又敏感。高中县重点住校,高一查出乙肝大三阳后,得知是传染病,心情十分抑郁,自暴自弃,常常有“我都这样了,还那么辛苦学习干什么”等想法,学习成绩一度一落千丈,老师开始对我逐渐轻视。好强的性格促使我高三开始努力捡起功课,由于基础不错,高考考取了省内一所一本大学。高中毕业体检、大学入学体检、单位入职体检全部都是请人代检乙肝,因此除了非常好的朋友以外,周围的同学、同事都不知道我有乙肝。每逢体检前夕便非常焦虑,乙肝让我隐隐觉得自卑,这种自卑甚至影响我大学毕业找工作,大四上半年许多同学都开始努力找工作或者考公务员,而我总在担心体检的问题迟迟不行动,心理压力十分大,后来勉强参加了某银行的面试,最终侥幸被录取,至于入职体检,也顺利找好朋友作弊成功。对于身体上各种问题非常敏感,总会往乙肝的方面联系。

B生活习惯——小时候非常喜欢吃辣、熬夜,偶尔喝酒但不多。第一份工作压力非常大,常会有晚睡的情况发生,记得在银行工作期间例假经常延迟从来不准,但此时已开始重视饮食,不吃辣不喝酒不抽烟,清淡,偶尔运动健身;考虑到自己身体原因于2011年初从银行辞职,休息几月后开始第二份工作,这期间尽量11点睡觉,基本不喝酒,即使喝也是偶尔少量的红酒,不吃辣不抽烟,饮食清淡,运动少;2012年10月开始自己创业之旅,现在看来这个决定是错误的,应该是高负荷的身体与心理压力导致本次病发。

C行为方式——银行工作期间身体时常出问题,由于用嗓过度经常咳嗽,只有输液才有所缓解,本人虽明确抗生素对肝脏的副作用,但无奈只能尽量减少摄入。银行辞职后身体状况明显好转,较少输液吃药。平时身体有什么毛病也是能不吃药尽量不吃药,必须吃药尽量吃中成药。本次病发后店子基本停业,早早回家休养。

六、个人心得与计划

自从在微博上找到方医生开始 ,这些天一直在主页中浏览乙肝相关知识,总有相见恨晚的感觉。不过还好,Better late than never !

A.直面疾病,不要逃避!自2002年得知感染乙肝至今已逾十年,期间我害怕听到别人谈论乙肝、害怕接触到乙肝字眼、尽量避免想到这件事情,由于恐惧面对,我甚少去医院做相关检查,这让我失去了观察病情的有力数据。今后要重视检查,但不过度忧虑。

B.坚持定期进行相关检查,观察很重要!养成良好的生活习惯,不要过度劳累!一切以身体健康为最高宗旨!2009年检查一次肝功能正常,且医生说暂时不用治疗后我便如获得赦免令般暗示自己,我是正常的,只是携带者,我可以和正常人一样生活只要稍加注意即可,这种侥幸心理让我疏于定期检查,让我偶尔会晚睡偶尔会喝一两杯红酒啤酒,还让我去年不听家人劝阻一意孤行透支体力开了个服装店——刚开始一度认为自己很能干,可后来由于身体原因不得不暂停营业,生意失败,钱钱木有了……哎,木有钱就没法买弹药和乙肝斗争呢

C.认识乙肝,了解乙肝,稳住阵脚,慎重选择适合自己的治疗方案与医生!看到检查单的那一刻,很崩溃,乱了阵脚,于是专家开的药照单全收,完全没有质疑甚至连说明书都没看。服药一段时间情绪稳定后才看了看医生开具的药——医生在未警告与知会的情况下,开始了核苷类雷易得抗病毒治疗,看了方医生对于抗病毒治疗的文章后,我开始担忧依赖性、耐药性、停药反弹及身体副作用等一系列问题。后悔没有早些直面自己的疾病,没有早些学习疾病与看病知识,没有早些找到方清医生的网站。如果像往常一样,医生诊断后我能怀着存疑的态度“货比三家”,也许不会像现在一样骑虎难下。

D.并不是所有的乙肝都会转化成肝硬化,我们要做的是通过努力大大降低甚至消除这种不幸发生在自己身上的几率。事情已然这样了,无法改变过去,则只能为未来努力。乙肝,我逃避了你十年,是时候开始一场持久战了。

E.必须动员家庭成员积极认识乙肝面对乙肝,同时督促其他成员注射乙肝疫苗。

 

七、检查及治疗情况:

1、2009年B超及肝功能单据遗失。记得B超基本正常,肝内光点分布欠均匀,有2mm肝内胆管结石,其他器官正常,肝功能正常。

 

2、2013年1月9日 湖北省某三甲医院

中文名称              项目      结果           参考范围     单位

乙肝表面抗原QN        HBsAg-QN  37064.00        <20        IU/ML

乙肝表面抗体          Anti-HBs   54.660          0-10        IU/L

乙肝e抗原            HBeAg      328.2有反应性   0-1         COI

乙肝e抗体            Anti-HBe   1.630无反应性   >1         COI

乙肝核心抗体          Anti-HBe  0.006有反应性    >1         COI

 

中文名称              项目      结果           参考范围     单位

甲胎蛋白定量          AFP       12.27            0-7         ng/ml

 

中文名称              项目      结果           参考范围     单位

乙型肝炎病毒核酸监测  HBV-DNA   6.03*10^6        <1.0*10^3  copies/ml

 

中文名称              项目      结果           参考范围    

谷丙转氨酶           (ALT)    445            0~40        

谷草转氨酶            (AST)     255            8~40  

R-谷氨酰转移酶        (GGT)     46             7.0~50

碱性磷酸酶            (ALP)     104            40~150    

总蛋白                (TP)      87.5           64~83 

白蛋白                (ALB)     45.6           35~54 

球蛋白                (GLO)     41.9           20~32

白球比                A/G       1.09           1.2~2.5

总胆红素              (TBIL)    9.8            3.4~17.1 

直接胆红素            (D-BIL)   4.6            0~5.1

间接胆红素            IBTL      5.2            3~14

 

超声描述:肝脏切面形态正常,肝内光点稍粗,分布欠均匀,肝静脉显示清晰 ,门脉主干内径1.05cm,肝肋下未及。肝右叶内可见一个横径约0.2cm强光斑,后伴彗尾。

          胆囊切面大小6.9cm*2.0cm,壁不厚,囊内未见明显异常回声。

          脾厚4.3cm,脾长10.5cm,肋下未及。

          胰腺切面形态大小正常,胰内光点分布均匀,主胰管未见扩张。

          双肾切面形态大小正常,集合系统未见分离,内未见明显局限性异常回声。

          CDFI:上述器官内未见明显异常彩色血流信号。

超声提示:结合病史,符合肝病声像图改变,肝内胆管小结石,脾稍厚。

 

医生处理意见:1、住院(拒)

              2.雷易得 一日一次一次一粒

              3.五酯滴丸 一次九粒,一日三次

              4.薏苡仁、连翘、半枝莲中药免蒸颗粒,每日两次,每次各一包混合冲水服

              5.半月后复诊

病人治疗感觉:服药一周左右开始早上大便稀的症状有所改善,大便基本成型,精神好转。

 

3、2013年1月23日 湖北省某三甲医院

中文名称              项目      结果           参考范围    

谷丙转氨酶           (ALT)    108            0~40        

谷草转氨酶            (AST)     144            8~40  

R-谷氨酰转移酶        (GGT)     39             7.0~50

碱性磷酸酶            (ALP)     90            40~150    

总蛋白                (TP)      89.4           64~83 

白蛋白                (ALB)     49.5           35~54 

球蛋白                (GLO)     39.9           20~32

白球比                A/G       1.24           1.2~2.5

总胆红素              (TBIL)    11.8            3.4~17.1 

直接胆红素            (D-BIL)   4.9            0~5.1

间接胆红素            IBTL      6.9            3~14

医生处理意见:1.雷易得 一日一次一次一粒

              2.五酯滴丸 一次九粒,一日三次

              3.薏苡仁、赤芍、半枝莲中药免蒸颗粒,每日两次,每次各一包混合冲水服

              4.一月后复诊

病人治疗感觉:本次药物除了将连翘改为赤芍外,其他未变,但自本次开始服药后服药后大便越来越不正常,由基本成型到不成形至现在粥样大便,偶尔出现泡沫状大便。大便由一天一次到偶尔一天两次甚至三次。饭后腹胀,腹痛,总想排气。精神一般。于2013年2月6日电话咨询某医生,对方建议服用氟哌酸,查大便常规。尚未实施。目前不敢擅自停药,亦不敢再多服其他药。

 

病人困惑:目前治疗方案是否正确?为何大便及腹胀腹痛症状加重?我还可以做什么?在未获得警告情况下开始抗病毒治疗,是否可再重新评估可行性?雷易得即恩替卡韦分散片价格较贵(210RMB左右每盒),若我现在必须继续抗病毒治疗,能否选择其他较便宜的恩替卡韦产品,如胶囊?

【医生助手赠语】

PMP-A35一篇可以成范文的病史汇报,对待乙肝病毒也要这样有计划。


方清
方清 副主任医师
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