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符乔珊 三甲
符乔珊 副主任医师
西安市人民医院(西安市第四医院) 生殖医学中心

子宫腺肌病与不孕症

       子宫腺肌病是指具有生长功能的子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层中,伴随周围肌层细胞的代偿性肥大和增生;临床常见进行性加重的痛经和月经量过多。约20%子宫腺肌病患者的年龄在40岁以下,80%为40~50岁之间,且高龄女性更容易伴有较严重的自觉症状。西安市人民医院(西安市第四医院)生殖医学中心符乔珊

        子宫内膜异位症降低女性生育力已得到公认,但子宫腺肌病与不孕的关联认识上仍有较大差距。由于以往对腺肌病的诊断主要基于临床症状、查体和手术中所见,甚至病理诊断,而需切除子宫或者腺肌瘤病灶的患者大多是完成生育的30~40岁甚至以上年龄的女性,使人们误认为子宫腺肌病多发生在生育后妇女,从而忽略了该病所导致的生育力下降问题。

        随着磁共振成像和高分辨率经阴道超声、3D超声等技术的发展,根据MRI表现,在有痛经和(或)月经过多的年轻不孕患者中,约53%罹患腺肌病,另内异症不孕患者也常合并腺肌病(约27%~70%)。与此同时,越来越多的证据表明,子宫腺肌病显著降低IVF助孕的妊娠率、胚胎种植率及继续妊娠率,流产率升高。其对生育功能的影响可能涉及:基底层-肌层结合带异常致内膜容受性下降;子宫内膜血流不足,子宫蠕动障碍,影响胚胎着床;子宫正常肌层结构被破坏,影响精子在宫腔内的运行;细胞和体液免疫功能失调,子宫内膜表面大量吞噬细胞聚集,分泌细胞因子和氧自由基,降低子宫内膜容受性等。此外,部分子宫腺肌病患者合并盆腔子宫内膜异位症,使得不孕机制更为复杂。

        子宫腺肌病治疗是多元化的。对较大的局限或弥漫型子宫腺肌病病灶,或反复IVF失败者,或反复流产者,在卵巢功能良好的前提下,辅助生殖技术前进行药物(主要为GnRHa)或手术治疗,待宫体大小接近正常后,再实施辅助生殖技术,以达到提高妊娠率、改善妊娠结局的目的。然而,手术治疗(保留子宫的手术方式分为局限型腺肌病的腺肌瘤切除术和弥漫型腺肌病的减容术)不可避免的增加了妊娠子宫破裂的风险(文献报道,在剖宫产后和子宫肌瘤剔除术后子宫破裂发生率分别是0.27%和1.0%,子宫腺肌病病灶切除术后发生率约3.6%)。对于卵巢储备功能不佳或者年龄大的女性,应先促排获胚冻存,然后通过手术或药物治疗子宫腺肌病,待病灶控制满意后再移植解冻胚胎,以增加妊娠和活产机会。促排卵方案也不应一味强调降调方案,应结合年龄、卵巢储备等综合制定。

       综上所述,在子宫腺肌病合并不孕的患者治疗策略方面,药物、手术及辅助生殖技术三者之间应结合年龄、不孕病程、病情进展程度等综合考虑,由生殖科和妇产科医生共同决策,制定更加个体化治疗方案。


符乔珊
符乔珊 副主任医师
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