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29年随访:局限性前列腺癌选手术还是观察?

发表者:林富祥 714人已读

原创: 柒耳猕猴 泌外时间

针对不同分期的前列腺癌选择哪一种治疗方法,一直是争论的热点。

我们先来回顾一下 2017 版 AUA/ASCO/ASTRO/SUO 临床局限性前列腺癌指南。

注:AUA 采用了前列腺癌病理等级分组(Grade group)的概念,即病理等级分组1=Gleason 6,病理等级分组2=Gleason 3+4,病理等级分组3=Gleason 4+3,病理等级分组4=Gleason 8,病理等级分组5=Gleason 9

极低危:PSA<10 ng/ml(PSAD<0.15),且不存在癌灶体积>50% 穿刺体积,Gleason评分 ≤ 6分(WHO病理分组为组 1)

低危:PSA<10 ng/ml,且 Gleason评分 ≤ 6分(WHO 病理分组为组 1)

指南推荐:

首选主动监测。

在一些选择性的病例中(尤其是进展风险相对较高的患者),可以选择根治性手术或者根治性放疗。

不建议在根治性治疗的同时辅助内分泌治疗;冷冻治疗或应用高能聚焦超声进行局灶治疗的证据仍显不足;对于预期寿命不足5年的患者可以考虑等待观察。

中危:

指南推荐:

首选根治性切除手术或者放疗联合内分泌治疗。

对于预后较好的中危前列腺癌患者,放疗的同时可以考虑不联合内分泌治疗(证据较少);也可考虑主动监测,但是与根治性治疗相比,主动监测可能未来出现骨转移的机会更高,需要向患者告知。

对于预期寿命不足5年的患者可以考虑等待观察,不建议在这类患者中使用局灶治疗(目前证据不足)。

高危局限性前列腺癌:PSA>20 ng/ml 或 Gleason评分 ≥ 8分(WHO病理分组为组4~5),或临床分期≥T3

指南推荐:

首选前列腺根治性切除或放疗联合内分泌治疗应作为标准治疗推荐。

不应推荐主动监测,一般不应推荐单纯内分泌治疗(除非患者预期寿命短且有局部症状)。

对于预期寿命不足5年的患者可以考虑等待观察;冷冻治疗或者HIFU不做推荐;

根治性前列腺切除术可降低局限性前列腺癌患者的死亡率,但其长期疗效尚缺乏有效的随访研究。

近期的 NEJM 发表了 Bill-Axelson 博士等长达 29 年的随访结果,试图回答局限性前列腺癌患者选择手术还是观察。

1989 年10 月至 1999 年 2 月,该研究共纳入 695 例局限性前列腺癌患者。随机分组,分别接受根治性前列腺切除术(n=347 )或观察治疗(n=348 )。随访至 2017 年底。

主要研究终点为总体死亡率、前列腺癌特异性死亡率和转移发生率。

截至 2017 年底,手术组 347 例患者中有 261 例死亡(死亡率 71.9%),前列腺癌特异性死亡率 19.6% ,转移发生率 26.6% 。

观察等待组 348 例患者中有 292 例死亡(死亡率 83.8%)。前列腺癌特异性死亡率 31.3%;转移发生率 43.3%。

与观察等待策略相比,手术组患者的寿命平均延长 2.9 年。在接受手术的人群中,包膜外浸润人群的前列腺癌的死亡风险是非包膜外浸润人群的 5 倍,Gleason 得分 7 以上人群的死亡风险是 6 以下人群的10 倍。

图 依照治疗和年龄组绘制的死亡原因多层累积发生率(图片来源:Radical Prostatectomy or Watchful Waiting in Prostate Cancer — 29-Year Follow-up.N Engl J Med 2018; 379:2319-2329.)

研究的局限性在于试验开展时间较早,主要以6针穿刺为主,与目前使用的诊断方法大不相同,入组患者多为中高危患者。

但我们还是可以看出局限性前列腺癌接受前列腺根治术可显著延长生存期, Gleason评分和包膜外浸润是预测患者预后的重要因素。

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发表于:2018-12-26 10:18

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