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转载 【AAOS临床指南】 膝关节骨性关节炎手术治疗的循证临床

郭福景 主治医师 株洲市中医伤科医院 膝关节科
2017-01-30 157人已读
郭福景 主治医师
株洲市中医伤科医院

紧随着我国老龄化的趋势,骨性关节炎的发病率呈现逐年升高的态势。膝关节的骨性关节炎尤为高发。作为目前治疗终末期膝关节骨性关节炎方法的金标准,膝关节置换术被认为是一种“性价比很高”的手术。经过数十年的发展,该手术方式已经十分成熟,但手术及围手术期的很多操作细节问题仍是很多专家大腕争论的热点。

为此,美国骨科医师学会(AAOS)经过对大量基于循证医学的文献进行整理分析,得出了《AAOS关于膝关节骨性关节炎手术治疗的循证临床实践指南》,该指南于2016年4月发表于JBJS(Am.)杂志。指南已获北美关节镜学会(AANA)和军事矫形外科学会(SOMOS)等多个学会的支持。

完整的指南内容可自以下链接获取:http://www.aaos.org/uploadedFiles/PreProduction/Quality/Guidelines_and_Reviews/SMOAK%20CPG__12.4.15.pdf

BMI 作为危险因素:
高等强度的证据表明:肥胖患者TKA术后的效果欠佳。
推荐强度:强烈 ★★★★

糖尿病作为危险因素:
中等强度的证据表明:糖尿病患者在TKA术后发生并发症的风险较高。
推荐强度:一般 ★★★☆

慢性疼痛作为危险因素:
中等强度的证据表明:有些慢性疼痛患者TKA术后自觉症状改善较少。
推荐强度:一般 ★★★☆

抑郁症/焦虑作为危险因素:
有限的证据表明:抑郁症和/或伴有焦虑症状的患者TKA术后自觉症状改善较少。
推荐强度:有限 ★★☆☆

肝硬化/丙肝作为危险因素:
有限的证据表明:肝硬化或丙肝的患者在TKA术后发生并发症的风险较高。
推荐强度:有限 ★★☆☆

术前物理治疗:
有限的证据表明:TKA术前在监督下进行体育锻炼可能会改善术后的疼痛及身体机能。
推荐强度:有限 ★★☆☆

延迟进行TKA手术:
中等强度的证据表明:延迟8个月进行TKA手术不会对手术效果产生不良影响。
推荐强度:一般 ★★★☆

关节周围局部浸润麻醉:
高等强度的证据表明:和安慰剂相比,在TKA术中行关节周围局部浸润麻醉可减轻疼痛及减少阿片类药物的应用。
推荐强度:强烈 ★★★★

外周神经阻滞:
高等强度的证据表明:TKA手术应用外周神经阻滞可减轻术后疼痛及减少阿片类药物的应用。
推荐强度:强烈 ★★★★

神经阻滞麻醉:
中等强度的证据表明:和全麻相比,TKA手术应用神经阻滞麻醉可以优化部分患者的围手术期结果及降低并发症发生率。
推荐强度:一般 ★★★☆

止血带:减少出血
中等强度的证据表明:TKA术中应用止血带可以减少术中出血量。
推荐强度:一般 ★★★☆

止血带:术后疼痛
高等强度的证据表明:TKA术中应用止血带可以增加术后早期的疼痛。
推荐强度:强烈 ★★★★

止血带:术后功能
有限的证据表明:TKA术中应用止血带会使得术后早期功能减退。
推荐强度:有限 ★★☆☆

氨甲环酸
高等强度的证据表明:对于没有已知禁忌症的患者,应用氨甲环酸可以减少TKA术后出血量及术后输血的必要性。
推荐强度:强烈 ★★★★

抗生素骨水泥
有限的证据表明:初次TKA术中无需常规在骨水泥中加入抗生素。
推荐强度:有限 ★★☆☆

CR假体
高等强度的证据表明:应用PS假体和CR假体的疗效及并发症发生率无差异。
推荐强度:强烈 ★★★★

聚乙烯胫骨平台
高等强度的证据表明:膝关节置换术可以应用全聚乙烯胫骨平台也可以应用组合式的胫骨平台,其疗效无差异。
推荐强度:强烈 ★★★★

髌骨置换:疼痛及功能
高等强度的证据表明:TKA术中无论是否行髌骨置换,术后的疼痛及功能无差异。
推荐强度:强烈 ★★★★

髌骨置换:再次手术
中等强度的证据表明:与TKA术中不进行髌骨置换相比,TKA术中行髌骨置换可以减少手术5年后的累积性再手术次数。
推荐强度:一般 ★★★☆

骨水泥固定的胫骨假体与非骨水泥固定的胫骨假体相比
高等强度的证据表明:TKA术中应用骨水泥或非骨水泥固定的胫骨假体,其术后的功能、并发症发生率以及再手术率相同。
推荐强度:强烈 ★★★★

骨水泥固定的股骨和胫骨假体与非骨水泥固定的股骨和胫骨假体相比
中等强度的证据表明:膝关节置换术中应用骨水泥固定的股骨和胫骨假体或非骨水泥固定的股骨和胫骨假体,其术后的并发症发生率以及再手术率相同。
推荐强度:一般 ★★★☆

假体全部采用骨水泥固定与采用混合固定(股骨假体采用非骨水泥固定)相比
中等强度的证据表明:无论TKA术中的假体全部采用骨水泥固定还是混合固定(股骨假体采用非骨水泥固定),其术后的功能、并发症发生率以及再手术率相同。
推荐强度:一般 ★★★☆

假体全部采用非骨水泥固定与采用混合固定(股骨假体采用非骨水泥固定)相比
有限的证据表明:无论TKA术中的假体全部采用非骨水泥固定还是混合固定(股骨假体采用非骨水泥固定),其术后的并发症发生率以及再手术率相同。
推荐强度:有限 ★★☆☆

双侧同期行TKA手术
有限的证据表明:对于70岁及70岁以下的患者,或ASA评分1-2级的患者,同时行双侧TKA不会增加并发症的发生率。
推荐强度:有限 ★★☆☆

UKA:翻修
中等强度的证据表明:对于内侧间室骨性关节炎而言,与UKA相比,TKA可以降低术后的翻修率。
推荐强度:一般 ★★★☆

UKA:DVT及麻醉下手法推拿
有限的证据表明:对于内侧间室骨性关节炎而言,与TKA相比,UKA可以降低术后DVT和麻醉下手法推拿的发生率。
推荐强度:有限 ★★☆☆

UKA与截骨矫形术相比
中等强度的证据表明:对于内侧间室骨性关节炎而言,UKA与胫骨高位截骨术相比,预后及并发症的发生率无差异。
推荐强度:一般 ★★★☆

外科导航
高等强度的证据表明:TKA手术可以不用术中导航,因为疗效和并发症的发生率无差异。
推荐强度:强烈 ★★★★

患者个性化定制的手术器械:疼痛和功能
高等强度的证据表明:无需应用患者个性化定制的手术器械,因为对于TKA手术而言,与应用常规手术器械相比,无论是疼痛还是术后功能均无差异。
推荐强度:强烈 ★★★★

患者个性化定制的手术器械:输血和并发症
中度证据表明:无需应用患者个性化定制的手术器械,因为对于TKA手术而言,与传统仪器相比,输血及并发症的发生率无差异。
推荐强度:一般 ★★★☆

引流管
高等强度的证据表明:TKA手术可以不用引流管,因为在并发症发生率和疗效方面均无差异。
推荐强度:强烈 ★★★★

冰敷装置
中等强度的证据表明:膝关节置换术后应用冰敷装置并不改善手术疗效。
推荐强度:一般 ★★★☆

CPM
高等强度的证据表明:膝关节置换术后应用CPM装置并不改善手术疗效。
推荐强度:强烈 ★★★★

术后运动:住院天数
高等强度的证据表明:TKA手术当日即开始康复治疗可以缩短住院天数。
推荐强度:强烈 ★★★★

术后运动:疼痛和功能
中等强度的证据表明:TKA手术当日即开始康复治疗与术后1天才开始康复治疗相比,可以减轻疼痛,改善功能。
推荐强度:一般 ★★★☆

术后早期在监督下的体育锻炼计划:功能
中等强度的证据表明:TKA术后的前2个月内,在监督下的体育锻炼计划可以改善身体机能。
推荐强度:一般 ★★★☆

术后早期在监督下的体育锻炼计划:疼痛
有限的证据表明:TKA术后的前2个月内,在监督下的体育锻炼计划可以减轻疼痛。
推荐强度:有限 ★★☆☆

术后晚期在监督下的体育锻炼计划:功能
有限的证据表明:TKA术后晚期,部分患者可能需要在监督下进行强化的体育锻炼计划以改善身体机能。
推荐强度:有限 ★★☆☆

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