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耿江 三甲
耿江 副主任医师
上海市第十人民医院 泌尿外科

浅谈膀胱根治术后尿流改道方式

根治性膀胱切除术是治疗肌层浸润性膀胱癌最有效的方法。而尿流改道,或者说储尿器官重建一直是膀胱切除术后的重要课题,与患者术后生活质量和肿瘤治愈率有直接的关系。近30年来尿流改道技术有了突飞猛进的发展,各种尿流改道方式层出不穷,仅可控式尿流改道就有数十种术式。回顾外科学发展的历史,尿流改道方式主要有三种形式:通道式的非可控式尿流改道,以Bricker’s膀胱为代表;腹壁造口控制尿液的可控式尿流改道,以Kock膀胱为代表;原位尿流改道,以Studer和Hautmann等的回肠新膀胱等为代表。上海市第十人民医院泌尿外科耿江

通道式的非可控式尿流改道:

(1)输尿管皮肤造口:1811年Hages选择性应用输尿管皮肤造口术这一尿流改道手术,至今依然在应用。适合于预期寿命短,有远处转移,或全身状况不能耐受其他手术者。该手术方式易造成逆行感染,需佩戴造口袋。

(2)输尿管结肠吻合术:1852年simon应用输尿管乙状结肠吻合术治疗先天性膀胱外翻,后被用于根治性膀胱切除术后的尿流改道,由于尿粪合流,易引起尿流感染、电解质紊乱等并发症,现今已极少应用。

(3)回肠膀胱术:1950年Bricker提出了输尿管回肠膀胱术。手术取末端回肠15cm~20cm,双侧输尿管与回肠行端侧吻合,回肠输出口于腹壁造瘘,外接集尿器。这一手术克服了电解质失衡、尿路感染等一系列缺点,使该手术一度被认为是尿路转流的最佳方法,但由于Bricker手术缺乏控尿和储尿功能,患者必须佩戴造口袋,给患者的生活、社交带来诸多不便。随着外科技术的发展,这种一度认为是尿流改道的金标准手术,目前正逐渐被可控膀胱术和原位重建膀胱替代。

腹壁造口控制尿液的可控式尿流改道:

(1)KOCK膀胱。1982年KOCK发表了可控性回肠膀胱术,国内外相继开展这一手术。手术方式基本同回肠膀胱术,不同之处在于流出道肠管行缩合变窄,使肠管具有有一定储尿功能,不需佩戴集尿器。但吻合口易发生狭窄,自行导尿困难。

(2)回结肠储尿囊膀胱:该可控膀胱术有两种输出道,一种是回肠输出道腹壁造瘘,另一种是原位阑尾输出道腹壁造瘘,是对KOCK膀胱的改进。

(3)直肠膀胱术:利用直肠作为储尿囊,乙状结肠腹壁造瘘,利用肛门括约肌控尿。手术方式简单,并发症少,但需行大便改道,患者不易接受。

(4)Sigma直肠膀胱术:可控式尿流改道在可控范围内利用原尿道正位代膀胱和直肠可控性膀胱,符合生理情况,患者易接受。腹壁插管的各种可控性尿袋存在插管困难、尿袋内结石形成及随时间延长可控机制退化等问题。此术式患者不必用尿袋,无须定期插管,为一种比较理想的尿流改道方式。近20年来,尿流改道研究的重点在于保护肾功能的低内压、大容量、高顺应性,更符合生理要求,能提高生活质量的术式,对于不能施行原位膀胱患者,Sigma直肠膀胱基本符合这些要求。Sigma直肠膀胱于1993年由Fisch等首次报道,在国内外临床应用中也取得了较好的效果。

原位尿流改道即原位膀胱术:

传统的尿流改道手术以其输出端多在腹壁造口,需佩带集尿袋或插管排尿,给患者的生活及社交带来很大的不便。而正位膀胱术能达到接近正常的生理排尿状态,且部分男性患者由于保留了勃起神经血管束而不至于影响术后的勃起功能,极大地改善了患者的生存、生活质量,患者易于接受。

1979年Camey报道了第一例原位回肠新膀胱。目前常见的原位尿流改道术式有Studer术式、Hautmann术式、CameyⅡ术式、W形回肠新膀胱、S形回肠新膀胱、低压回肠新膀胱、半-Kock膀胱、Mainz膀胱、Le-Bag膀胱、右半结肠膀胱、乙状结肠新膀胱以及T形膀胱等。大多术式均以肠管储尿囊低位与后尿道吻合,达到原位排尿。外括约肌功能保留良好者,术后白天排尿可控率达75%,因此外括约肌功能是否完整是可控机理的关键。夜间遗尿是正位可控膀胱最大缺点,因为在正常人膀胱充盈过程中,脊髓反射可保证外括约肌收缩增强,而膀胱全切患者,上述反射弧已被打断,故在夜间睡眠状态下容易产生尿失禁。学会增加腹压排尿是本术式患者排尿的关键。随访表明,只要排尿方法得当,残余尿量即能达到理想状态。排尿困难也是新膀胱手术常见的一个并发症,文献报告其发生率为有4% - 25%的患者需要间断导尿以排空膀胱。其发生原因是多方面的,包括:尿道成角、新膀胱的开口不在最低部位、储尿囊壁阻塞尿道开口、不会用腹压及松弛盆底排尿等。故除手术因素外,术后患者的排尿训练非常重要。患者必须明白降低膀胱出口的阻力是能够排出尿液的关键,若盆底肌肉不松弛,只增加腹压是没有用的。临床上,有一些患者在站立位排尿困难时改为蹲位排尿后能够将尿液排出,从一个侧面说明了排尿过程中松弛盆底肌肉的重要性。

尿流改道的方式很多,随着科技与医学的发展,还将会有新的术式不断出现。外科医生及患者面临的选择越多,其选择的难度就越大,但只要把握好基本的医学及人文原则,把患者的利益放在第一位,坚持采取个体化治疗,完善加强围手术期的治疗与护理,真正实现患者的利益最大化。

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