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关邯峰 三甲
关邯峰 副主任医师
武汉同济医院 骨科

腰椎疾病的微创阶梯治疗原则

我个人认为,能不做手术的尽量不做,能微创的尽量微创,开放手术尽量不做了。但是应该做手术的,还是要做手术,毕竟人人都有权利追求更高的生活质量和生活自理能力。华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科关邯峰

1. 保守治疗:使用抗炎镇痛药,加强腰椎保养(参见我的文章),根据症状,可以酌情选择卧床或者康复科理疗等。

2. 脊柱内窥镜微创手术,就是椎间孔镜手术。在内窥镜可视化的条件下,摘除突出的髓核组织,手术创伤极小,皮肤切口仅仅7毫米,出血平均10毫升。

3. 通道手术微创经椎间孔腰椎融合(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)。1998年,Harms等学者在后路腰椎融合术的基础上,首创了经椎间孔腰椎融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)。2002年,Khoo和Foley等学者首次利用管状通道技术开展微创经椎间孔腰椎融合(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)。MIS-TLIF是在棘突旁上下椎弓根连线做切口,通过逐级插入扩张管钝性分离多裂肌及最长肌之间的肌肉间隙,利用管道牵开器和冷光源获取视野,暴露上下关节突、椎板、椎弓根、椎间隙,进行髓核摘除、椎板减压、椎间隙融合的操作。相对于传统的PLIF手术来说,这项技术避免了过度剥离椎旁软组织,很大程度的保留椎旁肌肉、韧带及脊柱后柱结构的生理功能,从而有效的降低了手术创伤、提高了术后疗效。而且,MIS-TLIF和开放TLIF手术疗效几乎相同,Lee等学者对144例患者分别实施了MIS-TLIF和开放TLIF手术,并进行了为期两年的随访,这项前瞻性队列研究发现两组手术患者术后ODI指数和VAS评分均明显下降,两组间无明显差异。长期随访结果显示,MIS-TLIF手术能减少邻近节段退变。

4. 斜外侧椎间融合术(oblique lateral interbody fusion, OLIF)利用腹膜后腹主动脉和腰大肌前缘之间的自然间隙,能更好地保护肌肉和神经,有助于减少手术创伤,缩短手术时间,减少出血,缩短住院及康复时间,理念先进,是一种更加微创的椎间融合术。OLIF于2012年由法国Silvestre等首先报道,是一种新的微创技术,该手术经左下腹腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌的肌间隙进入腹膜外间隙,在左侧腰大肌和腹主动脉之间安放工作通道,可通过大血管间隙及腰大肌间入路进行手术,可明显减少手术创伤、缩短手术时间、减少术中出血、缩短住院时间及患者康复时间。在美国,腰椎前方的融合手术约占所有腰椎融合的30%,OLIF作为一种微创新技术获得了广泛认可,在临床上应用广泛。近几年在国内少数大医院开展,获得越来越多临床医生的认可。优点:出血少,不用暴露神经,骚扰神经,间接减压效果出色,畸形矫正效果好。        

对于不需要融合的手术患者,我会建议做内窥镜微创手术。对于需要融合手术的患者,我会优先考虑OLIF手术,其次MIS-TLIF手术,传统的开放手术我会尽量避免。 

关邯峰
关邯峰 副主任医师
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