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诊前须知

妇科肿瘤精准放疗之精准计划

发表者:张翔 1141人已读

本篇内容是精准放疗三部曲里面的精准计划。

提示:这是一个不为患者/家属所知,却又非常关键的步骤。遵循规范,却又高度个体化,体现的是团队的治疗能力。有时候需要的时间会比较长,请大家多多理解!浙江省肿瘤医院(中国科学院大学附属肿瘤医院)妇瘤科张翔

定位好之后,接下来就是设计放疗计划。制定一个精准的放疗计划,不是一件容易的事情,这里面有很多的讲究。一般来说,一个放疗计划会贯穿放疗全程,所以某种意义上讲,这是决定治疗效果的一步。

制定放疗计划可以分为两个步骤,医生在定位图像上勾画一些区域并给出放疗处方,放射物理师来实现这个放疗处方。

定位之后,会获得定位的图像,医生勾画区域就在这些图像上进行,这些图像可能会多达100多幅。勾画的区域包括要照射的区域(我们通常称之为“靶区”)、需要保护的区域(各种正常组织或器官)。勾画这些区域的目的是告诉计算机那些区域是要高剂量照射的,哪些区域是不能高剂量的,然后给出各个区域的剂量要求,这就是放疗处方。医生在做这一步的时候,需要考虑的因素有:

需要照射的范围。有哪几个部位,上界在哪里,下界在哪里。决定照射范围要根据影像学资料(CT、磁共振、PET-CT)、体格检查(特别是妇科检查)、手术病理资料(术后的患者)综合考虑。举例来说,对于术后的患者,我们要求下界在阴道残端下3cm,看似很明确的一句话,但操作起来非常个体化。阴道残端在哪里,其实是不确定的,和手术切除的范围有关,阴道切除少,残端就靠上一些,切除多,残端就靠下一些,需要妇科检查或标记才能明确。

治疗过程中的误差。来自三个方面:病人躺在治疗床上身体位置的误差;病人体内器官运动的误差;靶区形态变化的误差(例如肿瘤缩小了)。由于这些误差,如果照射的范围设计太小了,那么可能会漏掉要照射的区域,如果设计太大了,那么正常组织又会受到过多的照射,可能导致严重的并发症。设计一个合理的照射范围,既要保证治疗质量,又不发生严重并发症,需要综合考虑,最能体现一个放疗机构和医疗团队的能力。(一些放疗技术可以减小误差,请参考《体外放疗技术的比较和选择》,若无法点击,可在张翔医生主页查看“专家文章")

治疗策略。如果是根治性治疗,目的是治好,治疗范围会比较积极,在可选择的范围内,会倾向于大的范围,尽量杀灭肿瘤,如果是姑息性治疗,目的是改善生活质量,那么会照射范围和剂量会偏小,在控制肿瘤的同时,不产生很重的副作用。

患者体质及内科合并症。体质好、没有严重内科合并症的患者会偏向积极的治疗,体质不好或有严重内科合并症的患者,治疗要保守一些。根据不同的内科合并症,各个器官保护的策略和权重可能不一样。

患者和家属的治疗意愿。这也是在制定放疗计划时必须考虑的。很多时候,放疗的策略是患者或家属决定的。

医生给定了放疗处方,接下来就是放射物理师的工作,物理师会在治疗计划系统(称为“TPS”)里面通过各种方法来实现这个处方。同样的,这也不是一件简单的事情。物理师需要考虑射线的性质、射线的角度、靶区和正常器官的相对位置、是否需要组织补偿等等因素,某些极端情况下,如果剂量分布要求非常高,还可能更换不同的放疗设备。物理师的这些工作做下来,一般来说,需要2-3天。

最后一步是评价放疗计划。医生会和物理师一起,来看这个计划是否合适,虽然符合处方了,但细节仍然是需要逐一考虑的,例如最高的剂量有多少、在哪里,最低的剂量在哪里,如果都通过了,那么这个放疗就用来治疗了。如果想尽办法仍然没有能够到达处方要求,这时候就要调整放疗计划,再重复上面的过程。

总的来说,放疗计划的制定需要考虑很多的因素,既有规范可循,又非常的个体化,体现的是治疗团队的能力。这个步骤不为人知,却非常关键。这么重要的一个工作,有时候需要的时间会比较长,请大家多多理解!

 

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发表于:2020-04-07 18:34

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    h***e 2020-06-03

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