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姚海红 三甲
姚海红 副主任医师
北京大学人民医院 风湿免疫科

2015ACR强直性脊柱炎治疗指南完整版

前  言

2015年9月,美国风湿病学会(ACR)、美国脊柱炎协会(SAA)以及脊柱关节炎研究治疗网络(SPARTAN)共同发布了《强直性脊柱炎和放射学阴性的中轴型脊柱关节炎的治疗指南》。该建议是ACR首个中轴型脊柱关节炎的管理指南。这一历时2年几易其稿最终推出的推荐为强直性脊柱炎(AS)和放射学阴性中轴型脊柱关节炎(SpA)患者治疗提供基于证据的建议,成为强直性脊柱炎治疗的最新规范。北京大学人民医院风湿免疫科姚海红

该指南将中轴型脊柱关节炎分为强直性脊柱炎和放射学阴性中轴型脊柱关节病,而对于其治疗则提出活动期和稳定期概念。对于活动期AS患者,强烈推荐使用非甾体抗炎药(NSAID),若NSAIDs治疗后活动度仍然较高,则推荐使用肿瘤坏死因子抑制剂(TNFi),不建议使用全身性糖皮质激素和物理疗法,对于晚期髋关节炎患者不建议使用髋关节置换术。对于合并炎症性肠病或复发性虹膜炎的强直性脊柱炎患者,推荐使用 抗体类TNFi (英夫利西单抗或阿达木单抗)。

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对于强直性脊柱炎,指南主要提出了五方面具体建议:

A.活动期AS治疗建议

药物治疗

活动期AS成年患者

强烈推荐使用NSAIDs治疗优于非NSAIDs治疗(PICO 2;低质量证据;100%投票通过);

根据情况,在某些条件下推荐持续NSAIDs治疗优于按需NSAIDs治疗(PICO 1;非常低质量证据;90%投票通过);

未推荐任何一种NSAID作为首选(PICO 3;中-低质量证据;在某些条件下推荐;100%投票通过

强烈不推荐使用全身性糖皮质激素进行治疗(PICO 4;非常低质量证据;100%投票通过)。

NSAIDs治疗后仍然处于活动期的AS成年患者

根据情况,在某些条件下不推荐使用慢作用抗风湿药(SAARDs)治疗((PICO 7;非常低-中等质量证据,取决于药物;90%投票通过));

强烈推荐使用TNFi治疗优于非TNFi治疗PICO 6;中等质量证据;80%投票通过);

不推荐任意一种TNFi药物作为首选,但对于合并炎症性肠病或复发性虹膜炎的强直性脊柱炎患者,英夫利西单抗或阿达木单抗治疗优于依那西普PICO 5;中等质量证据;在某些条件下推荐;100%投票通过)。

NSAIDs治疗后仍处于活动期且有TNFi禁忌症的AS成年患者

根据情况,在某些条件下推荐使用SAARD治疗优于非- TNFi生物制剂治疗(PICO 8;非常低-低质量证据,取决于药物;100%投票通过)。

接受第一种TNFi治疗后仍然处于活动期的AS成年患者

根据情况,在某些条件下推荐使用另一种TNFi 药物治疗优于添加SAARD治疗(PICO 9;非常低质量证据;100%投票通过);

根据情况,在某些条件下推荐使用另一种TNFi 药物治疗优于使用非-TNFi 生物制剂治疗(PICO 10;非常低质量证据;90%投票通过)。

接受NSAIDs治疗后仍然处于活动期且伴有单侧活动性骶髂关节炎的AS成年患者

根据情况,在某些条件下推荐局部注射非肠道作用的糖皮质激素优于不局部使用糖皮质激素治疗(PICO 13;非常低质量证据;100%投票通过)。

接受NSAIDs治疗后仍伴有稳定性中轴疾病和活动性起止点炎的AS成年患者

根据情况,在某些条件下推荐局部注射非肠道作用的糖皮质激素优于不局部使用糖皮质激素治疗。应避免在跟腱,髌骨和股四头肌肌腱周围注射(PICO 14;非常低质量证据;100%投票通过)。

接受NSAIDs治疗后仍伴有稳定性中轴疾病和活动性外周关节炎的AS成年患者

1)根据情况,在某些条件下推荐局部注射非肠道作用的糖皮质激素优于不局部使用糖皮质激素治疗(PICO 15;非常低质量证据;100%投票通过)。

康复治疗

活动期AS成年患者

强烈推荐使用物理治疗优于未使用物理治疗(PICO 16;中等质量证据;100%投票通过);

根据情况,在某些条件下推荐主动物理治疗干预(在监护下运动),而非被动物理治疗(如按摩、超声、热敷)(PICO 17;非常低质量证据;82%投票通过);

根据情况,在某些条件下推荐在地面上而非水中进行物理治疗干预(PICO 18;中质量证据;100%投票通过)。

B.稳定期AS治疗建议

药物治疗

稳定期AS成年患者

根据情况,在某些条件下推荐按需使用NSAIDs治疗优于持续NSAIDs治疗(PICO 1;非常低质量证据;100%投票通过)。

正在接受TNFiNSAIDs治疗的稳定期AS成年患者

根据情况,与持续使用两种药物相比,在某些条件下推荐仅使用TNFi持续治疗(PICO 11;非常低质量证据;100%投票通过)。

正在接受TNFiSAARDs治疗的稳定期AS成年患者

根据情况,与持续使用两种药物相比,在某些条件下推荐仅使用TNFi持续治疗(PICO 12;非常低质量证据;100%投票通过)。

康复治疗

稳定期AS成年患者

强烈推荐使用物理治疗优于未使用物理治疗(PICO 19;低质量证据;82%投票通过)。

C.活动期和稳定期均适用的AS治疗建议

1/根据情况,在某些条件下推荐定期监测AS疾病活动度(PICO54;非常低质量证据;100%投票通过);

2/根据情况,在某些条件下推荐定期检测C反应蛋白(CRP)浓度或红细胞沉降率(ESR),而非仅进行常规护理(PICO55;非常低质量证据;100%投票通过);

3/根据情况,在某些条件下推荐在无监管情况下进行背部运动(PICO 20;中等质量证据;91%投票通过)。

4/进行过脊柱融合术或晚期脊柱骨质疏松的活动期或稳定期AS患者:强烈不推荐进行脊柱推拿治疗(PICO 21;非常低质量证据;100%投票通过)。

D.伴有特殊损伤或并发症的AS治疗建议

伴有晚期髋关节炎的AS成年患者

强烈推荐行全髋关节置换术优于未行手术治疗(PICO 25;非常低质量证据;100%投票通过)。

严重驼背的AS成年患者

在某些条件下强烈不推荐行选择性脊柱截骨术(PICO 26;非常低质量证据;100%投票通过)。

伴有急性虹膜炎的AS成年患者

强烈推荐由眼科医生治疗,以降低疾病严重程度、持续时间和并发症(PICO 27;非常低质量证据;100%投票通过)。

伴有复发性虹膜炎的AS成年患者

根据情况,在某些条件下推荐处方局部应用的糖皮质激素,以备患者在家中出现眼部症状时急用,从而减轻虹膜炎发作的严重程度和持续时间(PICO 28;非常低质量证据;91%投票通过);

根据情况,在某些条件下推荐使用英夫利西单抗或阿达木单抗进行治疗,其疗效优于依那西普,能够减少虹膜炎复发PICO 2930;非常低质量证据;82%投票通过)。

伴有炎症性肠病的AS成年患者

未推荐任何一种NSAID作为首选药物以降低炎症性肠病症状恶化的风险(PICO 31;非常低质量证据,在某些条件下推荐;100%投票通过);

相较于依那西普,强烈推荐使用TNFi单克隆抗体PICO 32;非常低质量证据;100%投票通过)。

E. 患者教育和预防保健

AS成年患者

根据情况,在某些条件下推荐患者加入正式团队中进行锻炼或进行个人自我管理教育(PICO 48;中等质量证据;91%投票通过);

根据情况,在某些条件下推荐进行跌倒评估和咨询(PICO 51;非常低质量证据;100%投票通过);

根据情况,在某些条件下推荐使用双重X线吸光分析扫描筛查骨质减 少骨质疏松症(非常低质量证据)。

强烈不推荐进行心脏传导缺陷的心电图筛查(PICO 52;非常低质量证据;82%投票通过)和心脏瓣膜疾病的超声心动图筛查(PICO 53;非常低质量证据;90%投票通过)。

伴有韧带骨赘或进行脊柱融合术的AS成人患者

根据情况,在某些条件下推荐使用扫描对脊柱或髋部均进行骨质减少或者骨质疏松症筛查,而非仅筛查髋关节或其他非脊柱部位(非常低质量证据)。






原文链接:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26401991

Arthritis Rheumatol. 2016 Feb;68(2):282-98. doi: 10.1002/art.39298. Epub  2015 Sep 24.

      PMID: 26401991

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