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简荣汉 三甲
简荣汉 主任医师
龙岩市第一医院 全科医学科(老年病科)

“糖妈妈”应该知道的常识

“糖妈妈”是指妊娠糖尿病糖尿病病友妊娠以及妊娠期间诊断为显性糖尿病的病友,即妊娠(怀孕)合并有任何状态的“糖代谢异常”者。龙岩市第一医院全科医学科(老年病科)简荣汉

随着二胎政策的落地、优生优育的需求,越来越多的“糖妈妈”正向我们走来。妊娠期间出现任何状况的糖代谢异常都会对妊娠带来极大的危害,都应该引起高度重视的。

一、“糖妈妈”具体有哪些危害

二、“糖妈妈”有哪些不同的类型

三、“糖妈妈”备孕时该注意哪些具体内容

四、“糖妈妈”血糖控制目标

五、“糖妈妈”妊娠期间膳食指南

六、“糖妈妈”膳食结构例举

七、产后管理

一、孕期出现或合并的糖代谢异常,不管是对母体、还是对子代,都是危害极大的,体现在以下方面:

1.短期(妊娠期间)的危害

可造成母亲先兆子痫、早产、手术产、羊水过多、产后出血、感染等。

对胎儿及新生儿可发生呼吸窘迫综合征、黄疸、低钙血症、低血糖、血细胞增多。巨大儿可引发的肩难产、新生儿缺血缺氧性脑病、骨折甚至死亡等。

2.远期(本次妊娠结束后)的危害

对母亲,再次妊娠时糖尿病风险明显增加;代谢综合征及心血管疾病风险增加;对子代发生肥胖、2型糖尿病等代谢相关疾病风险明显增加。

二、孕期糖代谢异常,可以是以下三种状况中的任何一种:

1.妊娠糖尿病(GDM)

GDM是指妊娠期间(即怀孕后才出现)发生的不同程度的糖代谢异常,但监测的血糖数值未达到显性糖尿病的水平;这种状况是最为常见的,也是最不被人们知道、最不被引起重视、常常是被忽视的一种状况,占孕期糖尿病的80%-90%。因此,这种状态需要孕期常规进行血糖的筛查。

最直接、最简单的方法就是:直接进行75g葡萄糖的口服葡萄糖试验。

孕期任何时间行75g葡萄糖口服葡萄糖耐量试验(OGTT):

5.1mmol/L≤空腹血糖<7.0mmol/L,

OGTT1h血糖≥10.0mmol/L,

8.5mmol/L≤OGTT 2h血糖<11.1mmol/L,

只要上述血糖值有一个达标即可诊断妊娠糖尿病(GDM)。

但孕早期单纯空腹血糖>5.1 mmol/L,未进行75g葡萄糖OGTT检测,不能诊断GDM,需要定期复查血糖或进行75g葡萄糖OGTT检测以明确。

建议所有未曾评价血糖的孕妇在妊娠24-28周进行75gOGTT评价糖代谢状态。

2.妊娠期显性糖尿病

也称妊娠期间的糖尿病,指发现怀孕后,任何时间检测血糖升高,并达到非孕人群糖尿病诊断标准,即:

空腹血糖≥7.0mmol/L

或75g葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L,

或随机血糖≥11.1 mmol/L。

3.孕前糖尿病(PGDM)

指孕前已经确诊的1型、2型或特殊类型糖尿病,包括已治疗或未治疗者。

将母体血糖控制在目标范围内,能降低围生期母体和子代的并发症,保证母儿健康,还能降低母体远期糖尿病的发生率。

以上三种情况备孕有所不同。

三、已患糖尿病的病友计划妊娠(即糖尿病病友打算妊娠),需要有计划的进行的孕前管理(备孕)。

1.孕前咨询

(1)充分了解糖尿病与妊娠之间的相互影响,加强糖尿病相关知识的学习;怀孕前6个月夫妻双方均应停止吸烟(包括远离二手烟)、饮酒;评价血糖控制情况,包括血糖(空腹血糖、餐后血糖)、HbA1c、糖化血清蛋白,定期检测血/尿酮体、血乳酸水平,血压、心电图、肝功能、肾功能等指标;血压应控制在130/80 mmHg以下。

(2)慢性并发症评价:

检查眼底了解有无视网膜病变:妊娠可加重糖尿病视网膜病变。未经治疗的增殖期视网膜病变不建议怀孕。

检查尿白蛋白排泄率/尿白蛋白与肌酐比值,了解有无糖尿病肾病:妊娠可加重已有的肾脏损害。妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。肾功能不全对胎儿的发育有不良影响。

糖尿病大血管病,尤其心血管病变:有怀孕意愿的糖尿病妇女心功能应该达到能够耐受平板运动试验的水平。

(3)营养相关指标的评价:

监测血红蛋白(血常规)、血清铁、血同型半胱氨酸、25(OH)D,等,缺铁性贫血应纠正贫血再怀孕、维生素D缺乏、叶酸不足、碘不足(备孕期间,应每周摄入1次含碘丰富的海产品),等。

(4)有条件者,进行全身健康体检,积极治疗炎症相关疾病,如容易被人们忽视的牙周炎,等。

2.充分了解孕前降糖药物应用

对二甲双胍无法控制的高血糖及时加用或改用胰岛素控制血糖,停用二甲双胍以外的其他类别口服降糖药;

停用ACEI、ARB、β受体阻滞剂和利尿剂降压药,改为拉贝洛尔或二氢吡啶类钙拮抗剂控制血压;停用他汀类及贝特类调脂药物。

孕前需服用叶酸(每天补充400ug)3个月以上,并持续整个孕期。

3.孕前血糖控制目标

在不出现低血糖的前提下,空腹和餐后血糖尽可能接近正常,建议HbA1c<6.5%时妊娠。

应用胰岛素治疗者可HbA1c<7.0%,餐前血糖控制在3.9-6.5mmol/L,餐后血糖在8.5mmol/L以下。

4、孕前体重控制目标

对于体重超重/肥胖的备孕妇女,建议通过平衡膳食和适量运动来调整体重,尽可能使体重质量指数(BMI)接近或控制在18.5-23.9kg/㎡。

对于体重偏低者,即BMI<18.5kg/㎡的备孕妇女,可通过适当增加食物量和规律运动来增加体重,每天1-3次加餐(半上午、半下午及睡前,即:两餐之间及睡前加餐),可选用糖尿病适用型全营养素的特医食品。

四、“糖妈妈”妊娠期间应该注意的血糖及其相关指标

1、鼓励孕期积极运动

包括有氧运动及对抗阻力的运动。建议每天坚持餐后运动约20-30分钟,每次运动时间一般小于45min;以中低强度为宜,能耐受者,可以适当增加运动强度,但以经休息10分即可恢复至运动前状态为宜;推荐安全、有效的运动方式是餐后步行,可根据疲劳感受、安全状况调节步速,步行速度即为运动强度。

2.血糖监测及控制目标

(1)、自我末梢血糖监测(SMBG):血糖控制稳定或不需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病(GDM)妇女,每周至少测定一次全天4点(空腹和三餐后2 h)血糖,必要时可增加监测三餐后1小时末梢血糖及睡前末梢血糖,增加监测次数更有利于理想的控制血糖。

血糖控制欠佳者,短期内应密切监测血糖,至血糖稳定;必要时可采用持续葡萄糖监测,尤其是1型糖尿病患者的妊娠。

密切频繁监测血糖包括空腹血糖、餐后1小时、餐后2小时及睡前血糖。

HbA1c因孕中晚期红细胞转换速度加快,以及受妊娠期贫血影响,HbA1c常常被低估,GDM应用价值有限。PGDM患者的HbA1c,结果判定时需考虑影响因素。

(2)、所有类型的孕期糖尿病孕期血糖目标:空腹血糖<5.3 mmol/L、餐后1 h血糖<7.8 mmol/L;餐后2 h血糖<6.7 mmol/L。

(3)、孕期血糖控制必须避免低血糖。

1型糖尿病低血糖风险最高,其次为2型糖尿病和妊娠期显性糖尿病,GDM低血糖最少。

孕期血糖<4.0 mmol/L为血糖偏低,需调整治疗方案;

血糖<3.0 mmol/L必须给予即刻处理,即立即进食含碳水化合物的食物,以新鲜水果为首选,然后要调节的是发生低血糖的时间段之前一餐的进食。不建议频繁食用糖果、巧克力等简单糖来缓解低血糖症状。

3.血压监测

妊娠期高血压疾病包括:妊娠期高血压、慢性高血压合并妊娠。

当收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg时,可考虑降压药物治疗;

收缩压≥160 mmHg和(或)舒张压≥110 mmHg,必须降压药物治疗。

常用口服降压药包括拉贝洛尔(每次50~150 mg,3~4次/d)、二氢吡啶类钙离子拮抗剂、α受体阻滞剂酚妥拉明。但ACEI(即“普利类”)和ARB(即“沙坦类”)类均不推荐孕期使用。降压过程中需与产科医师密切合作,判断有无子痫前期或更重的妊娠期高血压疾病状态。

4.体重管理

孕前肥胖及孕期体重增加过多均是GDM高危因素。需从孕早期即制定孕期增重计划,结合基础BMI,了解孕期允许增加的体重。孕期规律产检,监测体重变化,保证合理的体重增长(见下表)

据BMI的孕期体重增加值.png

孕期体重正常的孕妇,每周体重增加在0.35-0.50kg之间,平均每周增重为0.42kg。孕前肥胖者,不建议孕期减重,但应防止孕期体重增长过快。

“糖妈妈”经充分的饮食(医学营养治疗)调整,仍未能使血糖“达标”者,应及早使用胰岛素控糖。

五、“糖妈妈”膳食指南详见:简荣汉大夫个人网站文章《“糖妈妈”最新膳食指南2019》。

六、“糖妈妈”产后管理

孕期高血糖状态对母儿两代人的影响不会因为妊娠的终止而结束。

(1)、使用胰岛素控制血糖的GDM,其产后常可停用胰岛素;

因母儿两代人代谢相关疾病风险均明显增加,GDM需进行短期及长期随访;

短期随访:产后6~12周行75 gOGTT评估糖代谢状态;

长期随访:GDM产后1年再行75 gOGTT评价糖代谢状态。

之后的随访间期:无高危因素者2~3年OGTT筛查一次。

随访目的是明确有无“糖尿病”,并进行及时治疗。生活方式干预,或治疗性生活方式改善需要长期践行,不仅是可以降低发生糖尿病的风险,本身也是一种“健康的治疗”。

(2)、PGDM和妊娠期显性糖尿病胰岛素剂量可明显减少,一般至少减少1/3。妊娠期显性糖尿病产后需要重新评估糖尿病类型及糖代谢状态,母儿两代人代谢相关疾病风险均明显增加。

(3)、产后鼓励母乳喂养。

总之,妊娠合并糖代谢异常需要认真对待,合理调节膳食、适当运动、必要的胰岛素使用,使血糖等各指标控制良好,保证母子两代人的健康。

“辛苦”一阵子,幸福“一辈子”。

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简荣汉
简荣汉 主任医师
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