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王志威 三甲
王志威 主治医师
中国福利会国际和平妇幼保健院 乳腺科

2018年乳腺癌NCCN指南更新解读

美国乳腺癌NCCN指南是乳腺科医生做临床决策参考的权威指南。其基于最新发表的循证医学证据,不定期进行更新。

2018年乳腺癌NCCN指南共推出了三个版本,这三个版本都有哪些更新?为什么会有这些更新?更新依据的研究是什么?笔者通过阅读文献,对2018年乳腺癌NCCN指南的三版更新做了解读。以供广大临床医生和患者参考。文章如下:中国福利会国际和平妇幼保健院乳腺科王志威

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导读

2018年乳腺癌NCCN指南一共推出了三个版本,综合这三个版本的更新,可以概括为一个主题:关于治疗方案推荐的升级和降级,其中推荐的升级占大多数。

作者:王志威 

上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院

作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。

2018年乳腺癌NCCN指南的更新主要包括以下几个方面:与CDK4/6抑制剂相关的,与PARP抑制剂相关的,与多基因检测相关的,与mTOR抑制剂相关的,与早期及晚期乳腺癌化疗方案相关的,以及与最新的AJCC病理分期相关的更新。

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与CDK4/6抑制剂相关的更新

2018年的三版指南均有关于CDK4/6抑制剂的更新,随着三个CDK4/6抑制剂(Palbociclib,Ribociclib,Abemaciclib)相关研究的陆续发表,使得这三个CDK4/6抑制剂被NCCN指南推荐的级别逐渐提高。

目前这三个CDK4/6抑制剂都已经成为了ER和/或PR阳性,HER-2阴性的晚期乳腺癌一线和二线内分泌治疗的优选方案(Preferred regimes),且都有1类证据(category 1)支持。

其中一线治疗可选CDK4/6抑制剂联合芳香化酶抑制剂(aromatase inhibitor,AI)(见PALOMA-2,MOMALEESA-2及MONARCH-3研究),二线治疗可选CDK4/6抑制剂联合氟维司群(见PALOMA-3,MONALEESA-3及MONARCH-2研究)。

此外,第三版指南更新特别指出有两个研究支持CDK4/6抑制剂联合氟维司群用于一线内分泌治疗(PALOMA-3研究和MONALEESA-3研究)。

目前仅有MONALEESA-7研究专门在绝经前女性中研究CDK4/6抑制剂的作用,鉴于该研究中Ribociclib+TAM方案有引起QTc间期延长的风险,因此NCCN指南不再将Ribociclib+TAM作为一线内分泌治疗的优选方案,而是作为一个在某些情况下可以使用的方案。

促使CDK4/6抑制剂被指南作为优选方案主要有以下研究的支持:

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与PARP抑制剂相关的更新

随着Olympi AD研究和EMBRACA研究(见下图)的发表,使的PARP抑制剂奥拉帕尼和特拉帕尼都被NCCN指南作为晚期乳腺癌单药化疗的优选方案(适用于HER-2阴性且有胚系BRCA1/2突变的患者),且都有1类证据支持。

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输入标与多基因检测相关的更新题

TAILORx研究表明,对于激素受体阳性,HER-2阴性,淋巴结阴性的乳腺癌患者,21基因复发风险评分(Recurrence score, RS)介于11-25分的,内分泌基础上加化疗,并不能带来获益。

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该研究使得NCCN指南对21基因检测的推荐从consider变为strongly consider。且对于淋巴结阴性的乳腺癌患者,21基因评分参考界值也发生了相应改变。RS<26分的只需要内分泌治疗,RS介于26-30分的内分泌基础上加或不加化疗,RS≥31分的,内分泌基础上加化疗。需注意TAILORx研究提示年龄≤50岁,RS评分为16~25接受辅助化疗能够获益。

另外鉴于21基因检测及其他多基因检测工具(包括70基因,PAM 50, Endo Predict)在淋巴结转移1到3枚阳性的乳腺癌患者预测预后中的作用(相关的文章见后续图片,目前尚无研究表明Breast Cancer Index可以用来预测1到3枚淋巴结阳性患者的预后)。使得NCCN指南将激素受体阳性,HER-2阴性,淋巴结阳性患者的乳腺癌,专门另起一页来讲述处理原则。其中对于1到3枚淋巴结阳性的患者,如果临床医生按照临床病理特征认为患者需要化疗,指南建议进一步做多基因检测来帮助预测复发风险。

指南专门另起一页来比较这5种多基因检测工具,这5种工具都有预测预后的作用,即都可以预测患者的复发风险。目前只有21基因在淋巴阴性的患者中可以预测化疗获益(基于前瞻性研究TAILORx的支持),其他基因检测工具目前都不能用来预测化疗获益。

另外,21基因是否可以预测1到3枚淋巴结阳性患者的化疗获益,需等待在正在进行的Rxponder研究的结果。这5个多基因检测工具中,只有21基因和70基因有1类证据支持(分别是前瞻性TAILORx研究和MINDACT研究)。其他三个多基因检测工具有2A类证据支持。综上所述,NCCN优选的多基因检测工具是21基因检测。

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与mTOR抑制剂相关更新

前面提到的都是关于推荐的升级,而指南在晚期乳腺癌一线内分泌治疗的方案中,去掉了对mTOR抑制剂的推荐。

究其原因主要是mTOR抑制剂在一线内分泌治疗方面仅有BOLERO-4这一研究的支持,然而这是一个II期的单臂研究,鉴于目前CDK4/6抑制剂联合AI或者CDK4/6抑制剂联合氟维司群都有更高水平的研究支持用在一线内分泌治疗领域,故指南将mTOR抑制剂从一线分泌治疗方案中剔除了。

mTOR抑制剂可用于符合BOLERO-2研究入组条件的二线内分泌治疗,即接受非甾体类AI(来曲唑,阿那曲唑)治疗期间或治疗结束后一年内进展的患者。

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乳腺癌(新)辅助化疗及晚期乳腺癌化疗方案部分更新解读

对于(新)辅助化疗,指南指出:对于HER-2阴性的患者,也可以考虑紫衫序贯蒽环,主要是有Neo-tAnGo研究的支持,该研究表明在新辅助化疗时,紫衫类序贯蒽环比传统的蒽环序贯紫衫类能显著提高pCR。对于HER-2阳性的患者,指南将紫杉醇加曲妥珠单抗作为优选的方案之一(主要基于APT研究),特别指出该方案可用于低复发风险的T1N0M0的患者。

对于晚期乳腺癌化疗方案,指南去掉了CAF/FAC及FEC方案,关于晚期乳腺癌化疗是单药序贯还是联合用药的新理念:优选单药序贯,联合用药可用于肿瘤负荷高,进展快及内脏危象的患者。

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另外2018版指南关于一些病理分期的细化不再赘述。

作者: 王志威,医学博士,上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院,乳腺科

擅长:乳腺常见疾病的诊疗,包括乳腺恶性肿瘤的保乳,保腋手术,改良根治术及术后的化疗,内分泌,放疗,靶向治疗等规范化辅助治疗,乳腺良性结节的微创手术及乳腺炎的诊疗。提倡基于最新国际指南的规范化治疗,注重手术与美观的结合,重视在治疗疾病的同时给予患者人文关怀。

王志威
王志威 主治医师
中国福利会国际和平妇幼保健院 乳腺科
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