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吴建磊 三甲
吴建磊 主治医师
赤峰学院附属医院 妇产科

关于多囊卵巢,你想要的都在这里。

作者:Doctor_leven, 毕业于大连医科大学,内分泌硕士,医来er趣科普作者。转载于中国妇产科在线。大家一起学习一下。

一、多囊卵巢综合征(PCOS)是什么

多囊卵巢综合证(PCOS)是一种常见的妇科内分泌疾病,发病率占育龄妇女的6.6%-6.8%以及月经紊乱女性中的 75%-80%,是引起女性不孕的主要原因之一。临床上典型表现为月经稀发或闭经、多毛、肥胖,偶发排卵或无排卵、不孕等。

其主要病理和生理变化表现为LH/FSH>3、胰岛素抵抗(IR)、高胰岛素血症和高雄激素血症,并不同程度伴有血脂障碍、高血压。

目前治疗包括减轻体重,研究表明 PCOS 患者的高雄血症易引起中心性肥胖,肥胖常引起患者无排卵、流产、怀孕期间易发先兆子痫和妊娠糖尿病以及对克罗米芬等治疗无效;饮食控制,减少 5%-10%体重有利于 PCOS 患者卵巢功能的恢复;生活方式改变;药物以及卵巢打孔术等治疗。

二、短效避孕药对 PCOS 的治疗效果及不良影响

1、复方口服避孕药对多囊卵巢综合征的治疗机制

PCOS患者往往因为经期紊乱、雄激素过多症、代谢性疾病如胰岛素抵抗而就诊。虽然大多数 PCOS 患者临床表现为功能性雄激素过多症,但研究发现,结果恰恰相反,是雄激素绝对水平增高所致。增多的雄激素来源比较复杂,PCOS 患者卵泡膜细胞(在促黄体生成素影响下)增强雄激素合成限速酶-细胞色素 P450 170α-羟化酶(P450c17a)的活性,使雄激素合成增多。而胰岛素抵抗代偿性增加了外周循环中胰岛素的含量,以上生理紊乱最终导致排卵障碍,PCOS 引起多数的无排卵性不孕。

早在 1960 年就有第 1 例用复方口服避孕药治疗 PCOS 的报道,复方口服避孕药含有孕激素和雌激素两种成分。治疗 PCOS 的主要作用机制是:通过抑制垂体性腺分泌而抑制卵泡形成,或通过弱化抗生殖腺的活性来直接影响卵巢的功能。也可以通过减少循环系统中白蛋白的水平来减少脱氢表雄甾酮硫酸盐的水平。选择复方口服避孕药作为治疗 PCOS 主要原因之一,就是发现适当孕激素可以产生较大的抗雄激素效果。

总结:短效避孕药含有雌激素和孕激素,而雌孕激素联合周期疗法可调节月经周期。其中孕激素可以抑制卵巢产生的雄激素,并直接作用于子宫内膜,抑制其过度增生以调节月经周期;雌激素促进肝脏产生性激素结合球蛋白,使游离睾酮减少,并可有效抑制毛发生长和治疗痤疮。

2、复方口服避孕药使用规范

口服避孕药对 PCOS 的治疗标准未具体评估出来,应该根据现有的临床征状、患者的耐受以及治疗效果三个方面综合考虑。选择一种口服避孕药主要根据三个变量:组成物中雌激素的类型、孕激素的类型以及它们各自的剂量。

现代大多数口服避孕药含乙炔基雌二醇(EE)作为雌激素。EE 是造成循环中激素性结合蛋白(SHBG)增加的原因。口服避孕药中孕激素可用形式是多样的,环丙孕酮(CPA)是目前普遍使用的治疗多毛症孕激素的孕酮,它不仅具有孕激素作用还有巨大的抗雄激素性。和其他的孕激素一样,它通过抑制 LH,使卵巢膜细胞减少雄激素产生且可增加肝脏对睾酮的清除率。同时,它还通过竞争雄激素受体,发挥抗雄激素性作用。CPA同时具有抗肾上腺素作用,其效果随剂量的增加而增加。

达英-35、优思明、妈富隆等含有新型的孕激素—屈螺酮,屈螺酮已经被证实在治疗多毛症、降低睾酮水平方面有很好的效果,且能增加PCOS 患者 SHBG 的水平。

3、复方口服避孕药的不良影响

① 对代谢的影响:口服避孕药带来的最显著的改变是恶化了胰岛素敏感性。研究显示使用口服避孕药治疗 PCOS 可引起总胆固醇、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)及低密度脂蛋白(LDL-C)的升高。

② 引起头痛、头晕、恶心、呕吐、情绪抑郁;

③ 乳房胀痛、阴道不规则流血;

④体重改变增加,钠水潴留;

⑤ 过敏;性欲改变等。

4、出现漏服怎么办?

① 如果漏服在 12 小时之内,一旦想起立即补服,并在常规时间服用下一片。即使这意味着同时服用两片药。在常规时间服用剩下的药片。

② 若漏服出现在第三周,也可停止服用本板药,停药 7 天(包括漏服药片的那天),然后继续服用下一板。如果妇女漏服药片,并在停药期无撤退性出血,则应考虑妊娠的可能性。

③ 发生呕吐时的处理如果在服药的 3-4 小时内呕吐,药物的活性成份可能还未被完全吸收。这如同漏服一片药。因此按“漏服处理”立即补服。如果不想改变正常的服药顺序,可从下一板中取一片药片服用。

三、除了口服避孕药,对于 PCOS 还有哪些辅助用药?

① 改善生活方式,降低体重,这是 PCOS 治疗成功的关键!减轻体重可使部分肥胖型 PCOS 恢复排卵,并可预防 2 型糖尿病和心血管疾病。

② 糖皮质类固醇:适用于多囊卵巢综合征的雄激素过多为肾上腺来源或肾上腺和卵巢混合来源者。常用药物为地塞米松,每晚 0.25mg 口服,能有效抑制脱氢表雄酮硫酸盐浓度。剂量不宜超过每日 0.5mg,以免过度抑制垂体一肾上腺轴功能。

③ 环丙孕酮:为 17-羟孕酮类衍生物,具有很强的抗雄激素作用,能抑制垂休促性腺激素的分泌,使体内睾酮水平降低。与炔雌醇组成口服避孕药,对降低高雄激素血症和治疗高雄激素体征有效。

④ 螺内酯:是醛固酮受体的竞争性抑制剂,抗雄激素机制是抑制卵巢和肾上腺合成雄激素,增强雄激素分解,并有在毛囊竞争雄激素受体作用。抗雄激素剂量为每日 25mg,3 周后增至 100-200mg,治疗多毛需用药 6~9 个月。出现月经不规则,可与口服避孕药联合应用。

⑤ 非那雄胺:5mg/日,治疗多毛和痤疮。

⑥ 溴隐亭:通过降低血 PRL 水平, 从而解除高泌乳素血症对 GnRH 脉冲式分泌的抑制, 恢复排卵。每日 5~10mg,适用于多囊卵巢综合征伴有泌乳素(PRL)升高。

⑦ 二甲双胍:胰岛素抵抗是 PCOS 的重要特征之一, 高胰岛素血症一方面通过增加卵巢雄激素的产生, 导致高雄激素血症;另一方面是导致 PCOS 代谢异常改变的中心环节。二甲双胍通过抑制肝糖输出, 增加外周组织对糖的摄取, 发挥降血糖、降胰岛素作用;同时可降低体内雄激素水平。研究表明二甲双胍不能提高活产率及临床妊娠率, 但可使卵巢过度刺激综合征的风险降低 70%~80%。二甲双胍服 1.0g,每日 2 次。吡格列酮 30mg 日一次口服。

⑧ 诱发排卵:对有生育要求的患者在生活方式调整、抗雄激素和改善胰岛素抵抗等基础治疗后,进行促排卵治疗。氯米芬为一线促排卵药物,于自然月经周期或撤药性子宫出血第 5 天开始,口服 50mg/天,连续 5 次为一个疗程,常为服药的 3-10 天(平均 7 天)排卵,多数在 3-4 个疗程内妊娠。

若经 3 个治疗周期仍无排卵,可将剂量递增至100-150mg/d,治疗期间需监测体重、激素、体温、排卵等情况。若经氯米芬治疗 6-12 个月仍无排卵,可加用糖皮质激素/溴隐亭/二甲双胍治疗。氯米芬抵抗患者可给予二线促排卵药物。诱发排卵时易发生卵巢过度刺激综合征,需严密监测,加强预防措施。

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吴建磊
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