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秦佳乐 三甲
秦佳乐 副主任医师
浙江省妇保医院 超声科

中美妇产科超声的差异

近年来,随着医学的发展,超声已成为妇产科疾病和常规体检中首选的影像学检查。笔者工作于妇产科医院超声科,曾在美国高校和医院的留学,结合二者,深切感受到二国在超声学科,尤其是妇产科超声学科的较大差异,不仅包括国内外医院对超声学科设置的不同、超声医生受训和工作模式的不同的超声学科的共性问题,还包括产科超声特有区别。
一、医院对超声医学设置的不同
此为中美医学超声差异的关键之一。中国超声科是一门独立学科,在绝大多数的二甲以上医院,设有超声科(Department of Ultrasound)或超声医学科(Department of Ultrasound Medicine), 科室级别上与放射科、产科等并驾齐驱。在一些基层医院,由于业务量和人员配备关系,超声科可能会心电图室合为一体,名为特检科。中国的超声医学独立成科,大型医院超声科拥有超声设备可多达30-50台以上,员工数达百人以上。超声作为科室的唯一业务,设备资源集中管理,学科建设和科研开展高度重视。行业的未来发展受到医院管理层面、广大超声医生以及社会关注,中国有专属于超声医生的学科协会,比如中华医学超声医师协会,中国医师协会超声分会。
而在美国,除了像Jefferson Hospital 这样极具实力医院设有专门的超声科外,绝大多数医院的超声部门隶属于放射科,是放射科里的一个分支机构。放射科的业务分组也不同于中国按照CT、MRI、超声等设备分类,而是按照腹部成像、乳腺成像、肌肉骨骼成像、神经系统成像等学科来分类。或者超声医学的索性就分散在临床各科室,国外的很多医院是将产科超声在设立于产科(Department of Obstetrics),比如在哈佛大学的Brigham and Women’s Hospital有专门的高危产科超声科(High Risk Obstetric Ultrasound),贝勒医学院Texas Children’s Pavilion for Women的产科超声设置在母胎医学中心(Maternal and Fetal Center)。这种以学科分组的模式有利于患者的就诊方便、也有利于临床和影像的及时沟通,为患者制定出综合性的诊治方案。
二、超声医生的工作模式不同
在美国,超声检查过程需要一位技师(sonographer)和一位以上放射医生(Radiologist)共同完成。技师进行患者的超声扫查,并按一定要求留存扫查切面或者动态图,比如产科超声的胎儿头颅侧脑室平面、心脏双室流出道平面等。医生则在另一个读片室(Reading Room)内工作,读片室摆置多台电脑和远程监控屏,医生在室内实时观看超声检查室内的技师扫查过程以及留存的图片,当发现异常或者医生认为必要的情况时,医生走出读片室来到超声检查室,与患者面对面对超声结果做咨询。在某些疑难病例中,还会有上级医生或者多位医生会诊后做出诊断。
在中国,没有超声技师,整个检查过程只需要一位医生超声。医生独立在超声检查室内给患者做超声扫查,然后当即给出诊断,书写检查报告并递交给患者。在有教学资质的医院可能有进修或者实习学生协助,但他们只是分担医生的书写报告工作,并不是检查过程中必须环节。这种模式明显提高了工作效率,而且医生亲自做检查可以感受到扫查部位随探头按压时发生的变化,俗称“手感”,是除了图像以外的另一种扫查信息,比如子宫腺肌症质地较硬、深部内异结节的触痛感等等。
比较而言,美国模式时间充裕,每个环节都有各自的标准,层层把关,规范性和质控优于中国模式,但也可能由于技师存图的局限性遗漏标准切面以外的细小畸形,但美国则是靠设备的先进、综合的整体实力如CT、MRI以及穿刺活检等影像资源整合,从而将超声的局限部分弥补,以达到最后的准确诊断。在大部分中国医院里,产科超声几乎承担了产前排畸的所有压力,这的确也炼就了中国超声医生的一身排畸本领,凸显了超声医生的行业地位。近年来,中国超声医生也逐步意识到中国模式在质控中的不足,加上PACS影像系统的广泛应用,回顾超声采图成为可能,一些政府部门、医学社会组织和医院成立了质量控制小组,以督促临床工作中的规范性操作。在“以查促建”的过程中,中国超声医生的规范化意识的正在形成。
三、超声医生培养背景不同
不一样的建制构架和工作模式,决定了在中国有一支庞大的超声医生队伍,那么中国超声医生是如何培养的呢?这一点上,中美超声医生的培养背景相差也很大。
上文提到美国超声工作者的二个人群,放射医生(Radiologist)和超声技师(Sonographer)的培养背景是不同的。医生是以放射医学学历为背景,毕业之后必须经历住院医生培养过程,在这个过程中接受非常严格的临床技能培训,和系统的理论知识授课,内容包括所有的医学成像手段,但其中超声所占并不高。住院医生培训完成后,放射医生再一次到各家医院寻求工作。此时医生已可以在临床岗位上胜任日常工作,精通各类影像学技术,比如超声、CT、MRI甚至影像导引下穿刺活检等,同一位患者所有的影像学检查由一位放射医生阅片,这有利于对患者病情的全面了解和整合,做出更为正确的诊断。而超声技师的背景则不同,他们并不一定具有医学学历背景,学历也参差不齐,他们在社会培训机构进行的超声技能培训,获得专业课程的认定和通过美国注册超声诊断医师协会(ARDMS,American Registry for Diagnostic Medical Sonography)的考核评定后,获得执业资格从事超声工作,主要是超声的扫查工作。
在中国,超声医生很多是临床医学专业为背景,毕业后从事超声专业。在就职的医院和科室一边工作一边学习,学习模式主要以“师徒带教”模式,学习内容受到师傅的知识体系影响而缺乏统一性,也收到接诊的疾病种类影像而缺乏系统性。学习的过程比较漫长,需经历较长一段时间后才能独当一面。虽然良好的临床知识背景为超声医生在工作开展中带来更好的临床思维和诊断分析能力,但是局限性的影像学知识限制了整合CT、MRI、核医学等多种影像学诊断手段而得出更为全面的诊断结果。自2012年起,中国推行住院医师规范化培训制度,医学生或应届毕业生需完成3年的规范化培训才能正式进入临床工作。对于超声医生,规范化培训的培养计划中除了超声内容以外,一半时间需要在临床各科室和放射科学习,全面的培养有助于年轻医生形成完善的知识架构,为日后工作的开展奠定基础。另一方面,中国超声医生凭借医学背景和良好的科研培训,专注于超声学科的学科研究,而美国放射科医生做超声研究的并不多,中国超声学术论文远多于美国,推动超声学科的发展,在国际上具有一定的影响力。
四、产科超声检查体系的不同
对于产科超声检查,中美二国也存在一定的差异,这其中除了上述提到的医院建制和超声医生本身由于缺乏规范化而至的技能差异,也涉及到二国国家医疗体制和社会文化。
在美国,超声部门只承担孕产期的几次最为重要的胎儿超声检查,比如早孕期NT测量、孕18~24周系统产前筛查,以及高危产科的超声检查。而其他孕周的产科超声由产科医生在产科门诊完成(在美国很多产科医生具有ARDMS的产科超声执业资格),检查主要关注的是胎儿的大小,当产科医生认为有必要的时候才转诊到超声部门。而在中国超声科担负了整个孕产期所有的超声检查,孕妇在超声科就诊率远大于美国。在一些特殊情况下,超声科医生还会被传唤到产科病房进行超声检查。可见中国超声医生的工作强度十分大。
另一个较大的不同是:在中国,如果超声检查发现胎儿异常时,患者很可能会选择换一家医院再次进行超声检查,但在美国就很少做重复检查,而是建议进行其他检查,比如基因学检查或者胎儿MRI检查。中国患者换医院的随意性与患者对地域性医院缺乏信任、家庭和社会的子代情节、超声检查不需要预约或者预约程序方便、超声检查费用便宜(笔者所在省份产科超声检查为65元人民币,折合美金约为10元)等原因有关。相反,在美国昂贵的诊疗费用(彩超价格约1000美金)、医疗保险审批流程复杂、预约排队时间较长等因素,除了医院层面的转诊,患者往往只在一家医院甚至一位产科医生就诊,若发现胎儿异常,医生按指南规范进行必要性检查和处理,而不是以患者意愿为转移的不必要的重复检查。中国患者换医院的随意性造成了国家层面上医疗资源的重复支出,加大了超声医生的工作强度。
再次,关于胎儿颜面三维超声成像的观念异同。近年来随着计算机技术的不断发展,三维超声技术已植入到高端产科超声仪器中。中国医院在中孕期系统筛查超声中融入了胎儿三维颜面成像,渐渐的,民间用“胎儿三维超声”一词代替了“胎儿系统筛查超声”的概念,中国父母对胎儿的颜面成像也有较高的期望和关注度,甚至执拗于成像的清晰度。从产前筛查来讲,中孕期是胎儿畸形检出的最佳时期,系统筛查意义远远大于胎儿颜面部的三维成像,中国公立医院从事正常胎儿颜面三维成像消耗了部分超声医疗资源。在美国,三维技术更多用于胎儿结构畸形的排查,提供更多的解剖结构信息,增加医生诊断自信。而正常胎儿颜面三维成像由于医疗诊断价值并不大,往往是一些类似影楼的商业机构从事胎儿期三维颜面成像,或者宝宝三维拍照。

总之,中国有一支庞大的超声医生队伍,超声项目渗透到各个临床专业,其中在妇产科领域超声作为首选影像学手段,备受医生和患者关注。中国人口众多,加上中国文化上父母对下一代寄予的期望转嫁为产前检查万无一失的要求,中国超声医生在巨大的工作强度和压力下练就了过硬的产科筛查技能。另一方面,设备资源和人力资源的集中管理,有利于学科的发展,中国超声学术科研产出在国际居于前位。同时,中国超声应借鉴美国的优点,在诊疗流程、规范化培训和质量控制上加强建设,更好地发展我国的妇产科超声事业。

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早孕期产科超声

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秦佳乐
秦佳乐 副主任医师
浙江省妇保医院 超声科
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