变应性咽炎的临床诊治探讨

二、变应性咽炎的定义、诊断标准及治疗建议

（1）变应性咽炎的定义：目前AP尚无公认的定义，借鉴叶京英等^[7]对AP发病机理的表述，以及变应性鼻炎的定义^[15]，同时考虑到咽黏膜损伤后黏膜下神经炎症及敏感性增高等特点^[16]，结合前期观察^[5] 。本文初步认为，AP是特应性个体接触致敏原后，由IgE介导的介质释放、并有多种免疫活性细胞和细胞因子等参与的咽黏膜、黏膜淋巴组织及神经纤维的慢性炎症反应性疾病。

（2）变应性咽炎的临床特点及诊断标准

• 病史：可以存在季节节律的特点；

• 变应原：与呼吸道其他部位变应性炎症相同，变应原主要有花粉、屋尘蜡、霉菌孢子、动物皮屑等吸入性变应原, 来自工作场所的化学物和刺激物、生物制剂(胰岛素、变应原浸液血液制品等)、药物、昆虫蓄伤、动物抗血清、食物变应原等都能引起变态反应^[7]。

• 病程：病程与就诊时间及误治时间有关，如同变应性鼻炎，变应性咽炎的病理阶段应该也存在速发相、迟发相及最轻炎症持续状态的分期。因此AP的咳嗽应该是急性发病，阵发性咳嗽，如果变应原持续存在那么咳嗽也会持续存在。此外，变应性炎症所致的黏膜损伤以及黏膜下神经炎症，伴有淋巴上皮系统反应，会导致黏膜炎症持续^[6]。因此这一咳嗽可以表现为急性、亚急性和慢性咳嗽。

• 主要症状：咽部发痒，刺激性、阵发性干咳；次要症状：咽部异物感，声音嘶哑，咽肿，咽痛；AP会伴有明显咽痒，但常被咳嗽症状所掩盖，咽痒似有毛刷轻抚或蚁行感，部分患者能明确指出咽痒的部位，喉咽、鼻咽及口咽均可出现^[5]。

• 主要体征：咽部黏膜色淡；表面洒水样、湿润；咽后壁淋巴滤泡增生轻，咽侧索增粗，悬雍垂水肿，舌体侧缘牙齿压痕（舌体肿胀）。咽后壁淋巴滤泡增生是大多数慢性咽炎所共有，但由变态反应引起者咽部黏膜广泛性肿胀，黏膜颜色偏淡，且有多数患者舌体侧缘牙齿压痕明显。

• 特应性体质：伴随或曾患变应性鼻炎、变应性哮喘、荨麻疹、变应性结膜炎。

• 辅助检查：皮肤变应原点刺试验、血清特异性IgE 检测、咽黏膜变应原激发试验（目前尚无变应性咽炎激发试验可参考的标准及文献，基于支气管激发试验、鼻粘膜激发试验和结膜激发试验，理论上咽黏膜激发试验可行，但是需要制定与完善）。

参照变应性鼻炎的诊断标准^[15]，以及以往文献报道^[2,4,8]，本文对AP的临床特点做了以下归纳^[5]（1）主要症状：咽喉发痒，刺激性、阵发性干咳；（2）主要体征：咽部黏膜色淡；表面洒水样、湿润；咽后壁淋巴滤泡增生轻，咽侧索增粗，舌体（肿胀）侧缘牙齿压痕；（3）实验室检查：皮肤点刺试验(skin prick teat，SPT)（+）或特异性IgE (+)。

诊断标准：对于满足以上（1）+（3）或者（1）+（2）+（3）者诊断可以确立。如果只有（1）+（2）者考虑为疑似诊断。在确定诊断之前需要排除以下疾病：

1. A. 喉部异物、肿瘤。

2. B. 哮喘患者的哮喘发作期。（注：考虑到AP、变应性哮喘会出现共患情况，因此，当哮喘控制之后仍有咽痒、咳嗽者则考虑为共患有AP）

3. C. 胸部影像学检查发现与咳嗽相关的疾病。（注：需常规行胸片检查排除下气道疾患）。

4. D. 鼻-鼻窦有现患变应性或非变应性炎症者（注：要考虑和排除鼻-鼻窦炎所致的鼻后滴漏）。

5. E. 胃-食管-咽反流病（注：多有反流性食管炎，咽部烧灼感异物感、胸骨后烧灼感者要求监测食管入口的pH值，并主要由消化科制酸治疗）。

6. F. 感染后咳嗽（发病初有上呼吸道感染病史，急性期症状消失后咳嗽仍迁延不愈，为呼吸道感染时咳嗽的延续）。.

（3）变应性咽炎症状评分及分度

鉴于AP影响生活质量及健康的主要不适是咽痒及咳嗽，因此患病程度则组要依据咽痒和咳嗽严重程度的视觉模拟评分 (Visual analogue scale,VAS) ^[5]。

分度：依据前期临床观察研究结果^[5]，建议分度的标准为：轻度（VAS：1-3分）中度（VAS：4-6分）、重度（VAS：7-10）。实质上就医者多为中重度患者，治疗达到轻度时患者多能耐受，不再就医。(注：分度的评分依据两个症状得分中的高的一个为准，比如咽痒为3分，咳嗽为4分，则为中度。）

（4）变应性咽炎治疗原则及分级治疗

AP在临床上常被误诊误治。目前对于AP尚缺乏规范统一治疗标准，不同文献之间治疗方法也不尽相同^[2,4]。吴建平等^[4]将鼻用激素（雷诺考特或辅舒良）直接应用与咽部是否合适有待商榷。本文结合文献提到的治疗用药^[5]、I型变态反应的病理机制、变应性鼻炎的用药原则^[15]、程雷 ^[17]变应性喉炎的治疗方案及感染后咳嗽治疗建议^[18]，提议AP使用联合用药，分阶梯治疗。药物内容如下：

1. A. H1抗组胺药：选用第二代无镇静作用的口服H1抗组胺药。特别是抗变态反应作用较强的新型H1抗组胺药(左西替利嗪、地氯雷他定、奥洛他定等) ，可作为本病的首选用药，疗程一般≥3周。

2. B. 抗白三烯药：白三烯受体拮抗剂( 孟鲁司特、普仑司特等)可作为本病的首选用药，疗程一般≥3周。

3. C. 糖皮质激素：糖皮质激素可从多个环节阻断变态反应的发生、发展，具有强力的抗炎和抗水肿作用。采用局部 (普米克令舒)雾化吸入疗法。不建议全身给药。

4. D. 蜂蜜和咖啡：蜂蜜与咖啡适当比例（70g速溶咖啡加入 500g蜂蜜）溶配，每次20.8g蜂蜜和2.9g咖啡，饮用，每日三次^[18]，文献显示与糖皮质激素效果类似^[18]。

5. E. 肥大细胞稳定剂：色酮类药可阻止肥大细胞脱颗粒，减少组胺等炎性介质的释放，但起效较慢，最好作为预防性治疗。

6. F. 特异性免疫治疗：类似与变应性鼻炎，舌下特异性免疫治疗能改善螨过敏咽炎治疗的有效率^[19]。

7. G. 镇咳药：中枢性和外周性镇咳药对本病的咳嗽症状疗效还需评价，不推荐应用。

8. H. 中药治疗：根据中医辨证理论施治，具体见中医文献^[20]。

治疗原则：本文结合前期研究结果，建议使用联合用药的方式，分阶梯治疗:

轻度：单纯抗组胺或抗白三烯或蜂蜜加咖啡；

中度：单纯抗组胺+抗白三烯；或联合蜂蜜加咖啡；

重度：单纯抗组胺+抗白三烯+糖皮质激素（普米克令舒）雾化吸入，或者联合蜂蜜加咖啡；

注：当孟鲁司特与抗组胺药物联合使用时，总体抗炎效应优于任何一类药物的单独使用^[21]。

变应性咽炎的临床诊治探讨