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刘传连
刘传连 主任医师
孝义市人民医院 肛肠科

从PPH机制上重新定位其适应症

       国内较多学者致力于PPH的大量应用,有的甚至在从事扩大其适应症的研究,放松了对其治疗机制的科学定位,笔者认为单纯应用PPH治疗痔病其适应证将非常局限,下面将从PPH治疗机制上分析、探讨、重新认识其适应症,以商洽于热衷PPH的同仁。孝义市人民医院肛肠科刘传连

1   I-II期痔病不属PPH适应证12

I-II期出血性痔病以注射治疗为主已形成共识,不再赘述。

2   对病理上不可逆性III-IV期痔,PPH无法逆转其病理状态

2.1  PPH环切后没有对松驰、断裂之Treitzs肌、Parks韧带产生治疗作用:PPH环切部位与TreitzsParks韧带没有解剖关系[1],虽部分Treitzs肌随直肠纵肌下行,但环切未切到肌层。有专家对140PPH环切下的黏膜病检发现:仅3例含平滑肌纤维1。所以环切后痔组织中排列疏松、紊乱、扭曲、断裂、少弹性、多胶原,部分失活的病理性纤维组织【3并无变化。

2.2  PPH不能纠正增生、肥大的肛垫组织的病理状态:痔已发展到IIIIV期,多数痔组织中无论从病理解剖还是生理功能已不在具有可逆性[123],PPH的有关治疗只是将此病理性组织移到肛管内,无法改变其痔组织中已破坏了的窦状静脉管壁结构的完整性及包括Treitz肌、结缔组织在内的肛垫固定支持结构的损坏。

3   对肠黏膜松弛、滑移的痔,PPH无法阻止肛垫继续下移45

根据临床所见,脱垂痔与直肠黏膜内脱垂往往同时存在,直肠镜检发现黏膜的内脱垂在直肠的下端,其黏膜的向下滑移往往起始于直肠的上端甚至高达乙状结肠,向下滑移的垂直高度多超过10cm,而PPH的短缩肠黏膜作用即使是双荷包缝合也只在6cm以下[46],所以对脱垂痔合并肠黏膜脱垂之症的悬吊、固脱作用远期疗效不确切【6。姚礼庆等在总结大量PPH病例后指出:一次手术可能无法完全治愈内痔伴直肠黏膜脱垂7;杨向东等认为PPH有局限,对痔核巨大者,虽切除了部分组织,但并未能解决“衬垫”的继续下移,仍可复发【5

4   有明显外痔症状的环状混合痔单用PPH也无法解决问题

有人在PPH后常规配合外痔切除术;有人配合改良‘M-M’术,还有主张在PPH术前先行切除个别肥大肛垫以防止术后远期出血等。笔者认为:过多的配用他法又有违于PPH少痛苦、短疗程的原始效应18-9

5   痔出血症状的治疗PPH不能作出合理解释

5.1  肛垫血液供应:根据Thomson肛垫理论,认为痔的血液供应并非主要来源于直肠上动脉,因其并非走行于直肠黏膜下,而是走行于直肠肌层外膜,其分支穿越肌层后只供应到直肠上中段,下段中肛垫组织的血供主要来自直肠乙状结肠动脉的19.7﹪,直肠下动脉的72.4﹪,肛门动脉的42.1﹪,部分人群(约10﹪)其肛垫血供全部来自直肠下动脉【2、10】。PPH环切后原位动、静脉断端吻合,血液循环及侧支循环会很快建立起来。而且动静脉同时阻断后流入流出比并未减低【10,所以环切后肛垫血液供应不会受到显著的影响。

5.2   环切过程的吻合口出血情况也能揭示痔动脉供应情况:资料表明【6】环切层远离痔区,即偏上于黏膜段时环切后吻合口出血情况少,尤其是喷射状出血情况较少;而环切口偏下、贴近痔区时出血情况较多,多需谨慎缝扎止血。假设直肠上动脉分支走行于直肠黏膜下支配肛垫组织,那么根据动脉血管由粗变细的树状解剖结构应见到环切层偏上时(喷射状)出血情况多才符合识定解剖。因此判断肛垫组织基底动脉血供多不是来自直肠上动脉。

所以,PPH环切后肛垫的血液供应没有实质性减少,而环切后被提拉入肛管的病理性痔体因血供减少、出血停止、逐渐萎缩也无充分的解剖生理依据。

6   讨论

6.1  Longo的PPH理念存在缺陷[13]

1998年罗马国际肛肠会议上意大利Longo首次报道应用PPH11,世界各地也先后应用,同时争议也在不断出现。到目前为止PPH治疗原理仍停留在其首次倡导的“恢复肛管黏膜的正常解剖”,“阻断痔上部分血液供应,使痔体逐渐萎缩”上。其本质上没有真正按照肛垫治疗理念发挥治疗作用。国内部分学者也提出过PPH效果不理想、机制不明确的观点12

 “保护生理性肛垫组织”、“治疗有症状的肛门体征”是目前世界上公认的痔治疗理念【16。而PPH通过短缩肠黏膜后机械性牵拉病理性肛垫于肛管内,如此治疗‘肛门体征’不是保护生理性肛垫,而是直观上或形式上消失或隐藏病理性肛垫。换言之,PPH保护的是病理性肛垫!通过如此‘治疗’肛门体征来改善临床症状的方式有背于Thomson肛垫理论下的治疗理念。PPH环切‘恢复肛管黏膜解剖’只是暂时性受机械性牵拉而恢复了位置上的大体解剖,未从本质上恢复肛垫组织的生理解剖与功能。

通过Thomson的50例尸体解剖得知【1】:肛垫的血液供应并非主要来自直肠上动脉,而直肠上动脉的走行也并不在直肠粘膜下,所以其“断流”后的痔出血停止、痔体萎缩没有解剖生理基础。

6.2 PPH的应用价值

PPH仍是肛肠科环切技术的进步标志:早在1887年英国Whitehead首创痔环切术,之后Klose将其改良为软木塞法,后因并发症问题而未能推广。1987年美国学者Peck首创环切器,其环切目标仍是痔组织,依然存在Whitehead缺陷。Longo根据Thomson保护肛垫理论把环切层上移到肠黏膜,虽然也存在许多争议,但在不断应用后体现出了该环切技术的明显优势614:并发症少、痛苦轻、疗程短。

笔者虽然否认较多的PPH适应症,但对‘单纯II-III期有内痔症状而病理改变相对较轻的环状痔’,对‘单纯肠粘膜环状内脱垂症’等有一定应用价值。据刚结束的中华中医药学会第十二届全国肛肠会议消息:PPH的创始人Longo正在进行环切达肌层的研制,无疑在加强PPH固脱疗效14。赵宝明等应用注射疗法配合PPH,增加了黏连性固脱、止血效应15;张胜本等配合注射与缝扎到肌层加强固脱作用,对合并肠黏膜脱垂者取得较好疗效【4;近年国内大多PPH使用者将环切层下移至切除部分痔病组织,明显地提高了痔的短期治疗效果。但远期疗效如何,治疗原理如何定位,Whitehead缺陷与并发症问题以及同传统方法比较的经济成本、临床效益等需要进一步研究。

参考文献

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[2]  黄乃健主编.中国肛肠病[M].山东:山东科技出版社.1994.10:645-705.

[3]  王振军,汤秀英,王东,.内痔的病理形态改变特征及意义[J].中华外科杂志,2006,443:177-180.

[4]  张胜本,张安平.直肠黏膜内脱垂与脱垂性痔[J].中国肛肠病杂志,2006,26(7):55.

[5]  杨向东,龚文敬.PPH手术并发症的回顾性调查.第十二次全国肛肠会资料汇编.2006:480.

[6]  傅传刚.痔手术治疗术式演变[J].中国实用外科杂志,2001,21(11):686.

[7]  姚礼庆,钟芸诗,许剑民,.吻合器痔上黏膜钉合术并发症的原因及对策[J].中国实用外科杂志,2006,263:224.

[8]  刘传连,魏青平.综合疗法治疗嵌顿性环状混合痔100[J].中国肛肠病杂志,1998. 18 (11):42

[9]  刘传连,郭守治,王正宁.痔病治疗进展探讨第十二次全国肛肠会资料汇编.2006:77.

[9]  闻巍.超声引导痔动脉结扎术在痔手术中的应用[J].中国肛肠病杂志.2006;263:15.

[10]  Longo A. Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucose and hemorrhoidal prolapse with a circular stapling device:a new procedure. Proceedings of the 6th world congress of endoscopic surgery. Rome,Italy,326,1998.

[11]  王振军,扬新庆.关于两种不同方法的吻合器痔上黏膜钉合术手术方式的探讨.[J]中华外科杂志,2006,451:67-68.

[12]   Thomson WHF. The naure of hemorrhoids.Br J Surg,1975,62:542-552..

[13]   刘传连,徐志萍,郭守治,等.论吻合器痔上黏膜钉合术的治疗机制和应用价值探讨.中华外科杂志,2007,45(21):1511.

[14]  傅传刚.痔的外科治疗进展第十二次全国肛肠会资料汇编.2006:48.

[15]  赵宝明,张书信.固脱法与PPH联合应用的临床研究第十二次全国肛肠会资料汇编.2006:488.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注:本文已发表于《结直肠肛门外科》

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