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刘传连
刘传连 主任医师
孝义市人民医院 肛肠科

论吻合器痔上黏膜钉合术的治疗机制和应用价值

·学术争鸣·    自1998年罗马国际肛肠会议上意大利Longo首次报道应用吻合器痔上黏膜钉合术(PPH)后[1],世界各地也先后应用,同时争议也在不断出现。我国姚礼庆于2000年首次应用后,多家医院不断有应用报道。统计资料表明,各家多注重PPH的应用方式及并发症防治,治疗理念仍停留在Longo首次倡导的“恢复肛管黏膜的正常解剖”,“阻断痔上部分血液供应,使痔体逐渐萎缩”上。部分学者也提出过PPH效果不理想、机制不明确的观点[2]。笔者将就PPH的机制进行论述,以商洽于热衷PPH的同仁,重新审视、论断PPH的应用价值与适应证。孝义市人民医院肛肠科刘传连

一、PPH没有真正从痔的病理上产生治疗作用

1.PPH环切后没有对松驰、断裂之Treitz肌产生治疗作用:PPH环切部位与Treitzs没有解剖关系[3],虽部分Treitzs肌随直肠纵肌下行,但环切未切到肌层。有专家对140PPH环切下的黏膜病检发现:仅3例含平滑肌纤维[3]。所以环切后痔组织中排列疏松、紊乱、扭曲、断裂、少弹性、多胶原,部分失活的病理性纤维组织并无变化[4]。

2.PPH不能纠正增生、肥大的肛垫组织的病理状态:长期的Ⅳ期痔已属不可逆性病理组织[3-5],Longo的治疗理念及PPH的早期有关治疗只是将此病理性组织移到肛管内,无法改变其痔组织中已被破坏了的窦状静脉管壁结构和完整性及包括Treitz肌、结缔组织在内的肛垫固定支持结构的损坏。

3.PPH环切后的悬吊、固脱作用再遭质疑:根据临床所见,脱垂痔与直肠黏膜内脱垂往往同时存在,直肠镜检发现黏膜的内脱垂在直肠的下端,其黏膜的向下滑移往往起始于直肠的上端甚至高达乙状结肠,向下滑移的垂直高度多超过10cm,而PPH的短缩肠黏膜作用即使是双荷包缝合也只在6cm以下[6-7],所以对脱垂痔合并肠黏膜脱垂的悬吊、固脱作用远期疗效不确切[8]。姚礼庆等在总结大量PPH病例后指出:一次手术可能无法完全治愈内痔伴直肠黏膜脱垂[8];杨向东等认为PPH有局限,对痔核巨大者,虽切除了部分组织,但并未能解决“衬垫”的继续下移,仍可复发[9]。

PPH环切“恢复肛管黏膜解剖”只是暂时性受机械性牵拉而恢复了位置上的大体解剖,未从本质上恢复肛垫组织的生理解剖与功能。

二、PPH环切后没有实质性减少肛垫血液供应

    1PPH环切后‘阻断部分痔上动脉血液供应’没有解剖依据31975Thomson在确立肛垫基本理论过程中进行了50例尸体解剖,证实了直肠上动脉(痔上动脉)并非从上而下行走于直肠黏膜下,而是以无固定模式之分支行走于直肠肌层外面,穿过肌层后仅分布于直肠的中、下段,一般不达痔区。从而证实了痔上动脉分支模式与母痔好发部位无关。所以PPH环切可阻断痔上动脉不成立。

    2.肛垫的主要血液供应不因PPH环切而减少:张东铭教授于1986年曾对76例尸体解剖进行观察13,发现只有5例痔上动脉出现于母痔好发部位,仅占6.6%,其不但证实了与Thomson相同的结论:‘Miles用直肠上动脉的分支模式来解释母痔好发部位,缺乏解剖支持。’而且说明:肛垫的动脉主要来自直肠下动脉(痔中动脉)和肛门动脉(痔下动脉),直肠上动脉一般不参加。13而直肠下动脉和肛门动脉的走行与PPH环切部位更无解剖关系。况且环切区动静脉同时原位切断、断端吻合后其血液的流入流出比例并未减低【11,动静脉侧支循环会同时、同步逐渐修复,所以环切后其远端组织的血液供应量减少也无病理生理基础。

    PPH环切后肛垫的血液供应没有实质性减少,而环切后被提拉入肛管的病理性痔体因血供减少、逐渐萎缩也无充分的解剖生理依据。

三、PPH没有真正按照肛垫治疗理念发挥治疗作用 

“保护生理性肛垫组织”、“治疗有症状的肛门体征”是目前世界上公认的痔治疗理念[37]。而PPH通过短缩肠黏膜后机械性牵拉病理性肛垫于肛管内,如此治疗‘肛门体征’不是保护生理性肛垫,而是直观上或形式上消失或隐藏病理性肛垫。换言之,PPH保护的是病理性肛垫!通过如此‘治疗’肛门体征来改善临床症状的方式有悖于Thomson肛垫理论下的治疗理念。

四、PPH应用价值探讨

1.PPH仍是肛肠科环切技术的进步标志:早在1887年英国Whitehead首创痔环切术,之后Klose将其改良为软木塞法,后因并发症问题而未能推广。1987年美国学者Peck首创环切器,其环切目标仍是痔组织,依然存在Whitehead缺陷。Longo根据Thomson保护肛垫理论把环切层上移到肠黏膜,虽然存在许多争议,但在不断应用后体现出了该环切技术的明显优势[7,10]:并发症少、痛苦轻、疗程短。

2.PPH适应证的重新认识:国内部分学者致力于扩大PPH适应证的研究,放松了对其治疗机制的科学定位,笔者认为单纯应用PPH治痔,其适应证将非常局限:对病理上不可逆性Ⅲ~Ⅳ期痔,PPH无法逆转其病理状态;对肠黏膜高位松弛、滑移的痔,PPH无法阻止肛垫继续下移[6,9];而Ⅰ~Ⅱ期痔病不属PPH适应证[3,513];有明显外痔症状的环状混合痔单用PPH也无法解决问题。那么只有“单纯Ⅱ~Ⅲ期有内痔症状而病理改变(窦状血管破坏)相对较轻的环状痔”则为PPH的惟一适应证。这其间并未对痔出血症状的治疗作出合理解释。

3.PPH基础上采取综合治疗措施:赵宝明等应用注射疗法配合PPH,增加了黏连性固脱、止血效应[12];张胜本等配合注射与缝扎到肌层加强固脱作用,对合并肠黏膜脱垂者取得较好疗效[6];有人在PPH后常规配合外痔切除术;有人配合改良“M-M”术,还有主张在PPH术前先行切除个别肥大肛垫以防止术后远期出血等。笔者认为:过多的配用他法又有违于PPH少痛苦、短疗程的原始期望[14]。据刚结束的中华中医药学会第十二届全国肛肠会议消息:PPH的创始人Longo正在进行环切达肌层的研究,这无疑在加强PPH固脱疗效[15]。

4.改良PPH法:国内多数学者在应用PPH初期已发现单纯按Longo法环切黏膜段治疗效果不理想[2]。资料显示:近年国内大多PPH使用者将环切层下移至切除部分痔病组织,明显地提高了痔的短期治疗效果【2、9、16】。但远期疗效如何,治疗原理如何定位,Whitehead缺陷与并发症问题以及同传统方法比较的经济成本、临床效益等需要进一步研究。

PPH已有8年的应用,但其远期疗效仍无理想的客观定论,大多学者持谨慎态度[26-7914],对环切后痔复发问题存有疑虑,不少专家不同程度地提出PPH治疗痔病机制的不明确性[2,14]。所以,PPH“悬吊与断流”作用方法的进一步改良的前景有待探讨。

参  考  文  献

[1]  Longo A. Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucose and hemorrhoidal prolapse with a circular stapling device:a new procedure. Proceedings of the 6th world congress of endoscopic surgery. Italy:Rome, 1998326.

[2]  王振军,杨新庆.关于两种不同方法的吻合器痔上黏膜钉合术手术方式的探讨.中华外科杂志, 2006, 44: 67-68.

[3]  何明清肛肠科临床诊断治疗新技术与手术失误防范处理实用全书长春:吉林电子出版社,2005: 3-326.

[4]  王振军,汤秀英,王东,.内痔的病理形态改变特征及意义中华外科杂志, 2006, 44: 177-180.

[5]  黄乃健.中国肛肠病学济南:山东科技出版社,1994: 645-705.

[6]  张胜本,张安平直肠黏膜内脱垂与脱垂性痔中国肛肠病杂志,2006,26:55.

[7]  傅传刚痔手术治疗术式演变中国实用外科杂志,2001,21: 686.

[8]  姚礼庆,钟芸诗,许剑民,.吻合器痔上黏膜钉合术并发症的原因及对策.中国实用外科杂志, 2006, 26: 224.

[9]  扬向东,陈诗伟,蔡姬婧等.PPH技术的优势与缺陷.中国肛肠病杂志,2007,27:52-54.

[10]  Thomson WH. The nature of haemorrhoids. Br J Surg,1975,62: 542-552..

[11]  闻巍.超声引导痔动脉结扎术在痔手术中的应用.中国肛肠病杂志,200626:15.

[12]  赵宝明,张书信固脱法与PPH联合应用的临床研究中华中医药学会第十二次大肠肛门病学术会议资料汇编,吉林市,2006:488.

[13] 张东铭.痔的现代概念及其解剖生理学基础.中国肛肠病杂志,2001,21:28-29.

[14]  刘传连,郭守治,王正宁.痔病治疗进展探讨中华中医药学会第十二次大肠肛门病学术会议资料汇编,吉林市,2006:77.

[15]  傅传刚.痔的外科治疗进展中华中医药学会第十二次大肠肛门病学术会议资料汇编,吉林市,2006: 48.

[16] 扬泽武,李新,宁杰辉.PPH手术时荷包缝合线高度和深度与疗效关系的临床研究.中国肛肠病杂志,2005,25:34.

注:本文章发表于《中华外科杂志》作者单位:032300  山西省孝义市人民医院肛肠科

通讯作者:刘传连,Email:lcl2220@126.com;13111182220

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