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原创 抗结核治疗几个月为什么拍片病灶还是没好?

梁莉 主任医师 上海市肺科医院 结核科
2017-01-25 55346人已读
梁莉 主任医师
上海市肺科医院

经常有病人问我:我抗结核治疗已经几个月了,为什么肺里的结核病灶还是没有消失呀?什么时候才能消失?什么时候肺结核才能治好呀?或者问:我刚开始治疗的两三个月,病灶有明显吸收好转,为什么后来病灶就没有好转了?是不是耐药了、治不好了?大多数肺结核病人都有这个疑问,我需要一遍又一遍地跟每一个病人解释同样的问题。看来,这是肺结核病人的普遍疑问。所以,我想借这篇文章,给大家科普一下,由于时间充裕,我可以讲得清楚一些、透彻一些。让希望了解这个问题的病人了解得清楚一点。上海市肺科医院结核科梁莉

要讲得透彻,首先得从基础知识-----结核病的病理学讲起。

结核病的基本病理变化是炎性渗出、增生、干酪样坏死。结核病的病理过程特点是破坏与修复常常同时进行,故这三种病理变化多同时存在。哪一种病理变化为主,主要取决于结核分枝杆菌的感染量、毒力大小以及人体的抵抗力和变态反应状态。渗出主要出现在结核性炎症初期阶段,增生表现为典型的结核结节,发生在机体抵抗力较强、病变恢复阶段。干酪样坏死多发生在结核杆菌毒力强、感染菌量多、机体超敏反应增强、抵抗力低下的情况下。

病理变化的转归:如果不用化学治疗(指抗结核的西药),结核病的病理转归特点是:吸收愈合十分缓慢、多反复恶化和播散,干酪样坏死病变常发生液化或形成空洞。采用化学治疗后,早期渗出性病变可完全吸收消失或仅留下少许纤维条索。一些增生病变或较小的干酪样坏死也可吸收缩小、逐渐纤维化,或纤维组织增生将病变包围,形成散在的小硬结灶,或形成钙化灶。但总体来说,干酪样坏死、空洞、增生性病变,这几种病灶都吸收得很慢(四、五个月甚至更久才吸收一些)、吸收得比较少,甚至可以无明显吸收变化。

几乎所有的肺结核病人,即使经过抗结核治疗后,肺部病灶都会不同程度地遗留,也就是说:肺部结核病灶不可能完全消失,多多少少都会留下。有的病人95%的病灶消失,留下5%的很少一点点条索影、或斑点影、或钙化点;但有的病人遗留下很多病灶,甚至病灶一点都不吸收。这主要取决于发现肺结核并开始抗结核治疗时,肺部病灶的严重程度及病理类型,特别是以什么病理变化为主。如果发现得早,主要是渗出性病灶,那么会吸收得很好;如果发现得晚,主要是干酪样坏死或增生性病灶,则吸收得少。前文中提到:渗出、增生、坏死三种病理变化多同时存在。比如如果70%是渗出病灶,30%是增生病灶,那么可能就会吸收80%,遗留下20%的病灶。(注:数据是为了便于大家理解,并不是准确的。)一般在抗结核治疗的头两三个月,渗出病灶就会大部分吸收消散,所以这段时间病灶会好得比较明显。(当然这是针对渗出病灶较多的病人,否则变化不大。)到后面几个月,能吸收的病灶已经吸收掉了,剩下的病灶是无法吸收的,所以CT就会显示病灶没有变化。只要病灶不增多就行,不变并不代表病情不好。因为肺结核的规律就是这样的。

以上是从医学的专业角度来解释。下面打个比方让人们更容易理解:

如果皮肤被中度或重度烧伤,溃烂、化脓、发炎,医生采用抗生素等各种治疗措施之后,皮肤的溃烂、化脓、发炎都好了,创面愈合了,但是会留下疤痕。而这些疤痕通常会一辈子都在,不会消失。肺结核就类似于这种情况,肺结核治好后肺里留下的病灶,就好比皮肤烧伤治好后留下的疤痕,不会消失,但也不用管它。

所以,肺结核病人需要明白:

  1. 对于几乎所有的肺结核病人来说,肺部病灶都是不可能完全消失的。

  2. 经过抗结核治疗后,肺结核病灶的普遍规律就是:头两三个月病灶可能吸收得比较明显,后几个月就无变化;或者至始至终病灶完全没有变化。

  3. 不是以肺部病灶消失作为肺结核治愈、停药的标准,而是以疗程够了、痰菌阴性、病灶有吸收或不变为标准。

  4. 病人常常会质疑停药时肺结核是否已经完全彻底治愈?,严格地说,的确不算完全彻底治愈,因为“治愈”停药时肺部病灶内仍然可能有“休眠菌”,这种结核菌处于休眠状态,用抗结核药无法杀死,即使不停药,吃2年、5年、10年也是杀不死的,主要靠人体自身的免疫力来逐渐消灭它们,或者至少抑制它们。但在人体抵抗力下降的情况下,休眠菌可以苏醒导致结核复发。所以大家可以看出,该停药时还是停药,总不可能吃一辈子。另外也不必太过担忧,因为经过正规抗结核治疗后,90%的病人一生中结核病都不会复发。

  5. 有的病人以为病灶一定要钙化才是好了,这也是误解。钙化是结核病灶好的一种类型,但不是唯一的。纤维化、硬结灶都是好的表现,甚至有些好了也还是斑点影。

  6. 由于肺结核治愈后肺部病灶不会完全消失,所以一生中任何时候拍胸片或胸部CT都会发现肺部有肺结核病灶,而且有些陈旧性肺结核病灶跟活动性的表现很像、难以区分。所以要特别注意:如果看片的医生不了解你曾患过肺结核的病史,或者不了解肺结核要“留下疤痕”的特点,可能会告诉你“你患肺结核了”或者“你的肺结核复发了”。这时候不要过分紧张,不要马上吃抗结核药,必须尽快找到专业的结核科医生看,而且尽可能带上刚拍的片和上一次的片。医生要通过对比片子上的病灶有没有增多来判定肺结核有没有复发,如果病灶完全没有变化,那基本不会是复发;如果病灶增多,还需要查痰等进一步检查,看是肺结核复发还是其它疾病。

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梁莉 主任医师

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