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李艺 三甲
李艺 主任医师
北京大学人民医院 妇科

卵巢交界性肿瘤术后生育时机、妊娠率及分娩后处理

李艺 崔恒 

交界性卵巢肿瘤占所有上皮性卵巢肿瘤的5-15%,患者发病年龄轻,平均40岁左右,很多患者有生育要求。交界性卵巢肿瘤临床早期患者多,其病变多局限于卵巢,约80%的交界性卵巢肿瘤患者诊断时为I期,因此对于交界性卵巢肿瘤保留生育功能手术的应用越来越广泛。保留生育功能术后妊娠率较高。文献报道大部分在50%以上,且总体预后良好,5年生存率为90-100%,20年生存率可达80%。北京大学人民医院妇科李艺

1生育时机

根据2015年最新的美国肿瘤综合协作网(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)卵巢癌临床实践指南,患者无论期别早晚,均可行保留生育功能的手术,即行一侧附件切除术,保留子宫和对侧卵巢,但同时需要进行全面的分期手术以排除更晚期疾病。对于这些保留生育功能的患者,其生育时机的选择非常重要。原则上要避开复发高峰期,可选择术后尽早妊娠,也可选择度过复发高峰期后开始尝试妊娠。

1.1避开肿瘤复发高峰期

保留生育功能的手术尽管不影响生存期,但是增加复发的风险。与未保留生育功能的患者相比其复发率明显增高(8.3% vs 3%),但总生存期无统计学差异。北京大学人民医院行保留生育功能手术患者的中位复发时间为22个月。因此,我们建议对于交界性卵巢肿瘤保留生育功能术后的妊娠时间应尽早,尽量在术后半年至1年内即开始尝试妊娠。

1.2 避开化疗药物的毒性期

术后严格掌握化疗指征,只有浸润性种植的病例进行化疗。化疗方案采用对卵巢毒性低的药物,如紫杉醇和顺铂/卡铂。化疗患者应用GnRHa药物对于术后生育能力有保护作用。建议化疗前和化疗过程中使用GnRH-a保护卵巢功能。化疗药物对于卵巢功能的影响个体差异较大,轻者月经失调、妊娠率降低、妊娠后易流产或胎儿死亡,重者卵巢功能早衰、早绝经、不孕。对于保留生育功能的、又需要化疗的患者应尽量避免使用生殖毒性高危的药物。另外应用化疗药物后,对生长卵子中DNA有毒性作用,因此应停用化疗药物6-12个月后方可妊娠,以避免致畸的风险。

2 妊娠率

2.1 妊娠率

保留生育功能术后妊娠率较高。大部分在50%以上。2013年文献报道总结8个研究机构共875例进行保留生育功能手术的交界性卵巢肿瘤患者,复发率为19%(167/875),死亡率0.57%(5/875),妊娠199例,妊娠率57%(199/347)。由此可见对于有生育要求的交界性卵巢肿瘤患者,保留生育功能手术具有一定的安全性,且妊娠结局比较满意。

 2.2 妊娠结局的影响因素

(1)保留生育功能手术类型:从肿瘤复发角度讲,NCCN指南中明确指出,除了双侧肿瘤外,或一些特殊情况,如患者曾切除一侧卵巢或附件,不推荐做肿物剥除术。但是从生育角度讲,行单纯肿物剥除的患者,与附件切除患者相比,其妊娠的几率更高;(2)发病年龄:年龄与妊娠率密切相关,大于40岁的患者自然妊娠的几率较低,因此40岁以上的患者不建议行保留生育的手术。(3)组织学类型:成功妊娠的病例在非浆液性肿瘤中较多见(非浆液性vs.浆液性:87% vs.13%)。(4)化疗药物的影响:化疗对卵巢功能的损害与化疗药类型、剂量、患者年龄密切相关。因此再次强调,对保留生育功能的交界性肿瘤患者要严格掌握化疗指征。

2.3 促排卵辅助生育问题

19篇文献共923例患者保守手术的资料发现大约10-35%的患者术前即存在不孕问题,保守手术术后自然妊娠率32-65%,对持续不孕的病例可选择试管婴儿助孕。促排卵药是否增加癌变还有争议。目前认为早期交界性肿瘤保守手术后促排卵治疗是安全的。在晚期或微乳头型患者最好不要应用促排卵及试管婴儿治疗,以免加速疾病进展。

3 分娩后处理

保守手术后随访非常重要,保守手术后5年内,每3-6月复查一次,以后每年一次。随访时进行盆腔检查、初始治疗时升高的肿瘤标记物、有指征时做超声检查、血生化和常规检查。交界性肿瘤5年时复发率可达20%,即使妊娠分娩后也要随访。分娩后是否切除卵巢有争议,2015年NCCN指南中,认为完成生育后进行彻底手术是2B类证据。


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李艺
李艺 主任医师
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