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医学科普

难以启齿de痛

发表者:方洪伟 人已读

下一位进来,见一中年男患者缓慢步走进诊室来,站我面前;

我:你好,坐下来说说怎么不好

一边打开病例本,准备写主诉;

。。。。。。

“你哪里不舒服?”

医生,无伐敢组组勿来勿头哈痛(我不敢坐,坐下来,下面就痛的很厉害)t01bb11dfb622e36002.jpg

抬起头,见他一直站着,一张尴尬脸

“你躺检查床上去,我一边问你病史,一边帮你做体格检查,鞋子不用脱

。。。。。。1523283927416871.jpg

没错,那个人就是你,1523283981590771.jpg

阴部神经痛pudendal neuralgia, PN)为阴部神经支配区域内,临床表现多样的难治性疼痛疾病,是一种无器质性病变,其病理生理尚不清楚。多认为原有会阴部的慢性疾病(如女性的慢性盆腔炎、阴道炎;男性的前列腺炎等),以及肿瘤、盆腔手术、分娩等为发病原因,但还有部分患者为自发性疼痛。有学者统计其在成年人中的发病率为0.001%1

会阴部的解剖结构较为复杂,亦是治疗困难的原因之一。会阴部神经分布较多,不仅有来自髂腹股沟神经、生殖股神经和阴部神经等的躯体神经支配,还有来自腰交感神经链及下腹下丛等交感神经和副交感神经的支配。因此,阴部神经痛的病因、诊断及治疗对临床医生是一个巨大的挑战。1523284122184562.jpg

阴部神经来自S2S4骶神经前支,分布于会阴部和外生殖器的肌和皮肤。分为肛神经,会阴神经和阴茎(阴蒂)背神经。其中肛神经即直肠下神经,主要支配肛门外括约肌及肛门部;会阴神经支配会阴诸肌和阴囊或大阴唇;阴茎(阴蒂)背神经走行在阴茎(阴蒂)的背侧,支配阴茎(阴蒂)。

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阴部神经三支体表投射图2

临床诊断

阴部神经痛的典型临床表现为:女性阴唇、会阴区和肛门直肠区痛,男性阴茎、阴囊和会阴区疼痛。疼痛在坐位时加重站立和卧位时缓解,有的患者坐于马桶上时疼痛可消失。起初为一个部位疼痛,然后进行性加重,疼痛范围逐渐可扩大,单侧与双侧均可发生。疼痛剧烈,性质常为尖锐性或灼性痛,镇痛药物缓解不佳。可伴有痛觉超敏、痛觉过敏。同时可伴有便秘、排便痛、排尿迟缓、尿频、尿急、尿痛和性功能障碍等。

20083,一个多学科的工作团队出版了一个关于“阴部神经痛”的临床诊断标准,即“南斯标准(the Nantes criteria”。五条重要的诊断标准为:①疼痛分布于阴部神经的支配区;②坐位时疼痛进一步恶化;③患者夜间不会被痛醒;④体格检查没有感觉缺失;⑤阴部神经阻滞可改善疼痛。另外有补充诊断为:①疼痛特征:烧灼样、电击样疼痛或跳痛;②痛觉超敏或痛觉过敏;③直肠或阴道异感;④疼痛日益恶化;⑤单侧发作;⑥阴道或直肠检查坐骨棘压痛;⑦男性或未经产的妇女神经电生理异常。排除诊断为:①疼痛局限在尾部、臀部、耻骨及下腹部;②瘙痒;③阵痛;④影像学检查异常(如CT)。

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治疗

药物治疗

作为保守治疗,三环类药物不仅有抗抑郁、抗焦虑作用,还有一定的镇痛作用,会阴痛患者常常可以选择阿米替林、多虑平等药物,均有一定的疗效。另外,针对神经病理性疼痛,还可以选用加巴喷丁及普瑞巴林,效果更确切3

神经阻滞

阴部神经阻滞疼痛缓解可作为诊断的依据之一,但阴性结果却不能排除会阴痛。适用于阴蒂、阴道口、小阴唇痛觉过敏、肛门坠感者,骶管阻滞效果不完善或疗效维持时间不超过24h4。(CTX线引导下性阴部神经阻滞、奇神经节阻滞或毁损、下腹下神经丛阻滞、骶管阻滞

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阴部神经阻滞示意图5

手术治疗

射频热凝术(脉冲射频消融术)是利用温度将感觉神经纤维中较细小、对热耐受性差的Aδ纤维和C纤维选择性毁损,而不影响本体感觉和运动。(本科室多病例临床治疗经验,效果不错哟,强推!!!1523284544165890.jpg

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本科室阴部神经脉冲射频治疗示意图

在保守治疗及微创介入手术治疗效果均不佳后,可采用外科神经减压术

其他治疗

物理治疗也是治疗过程中不可忽视的环节,会阴部肌肉伸展训练可适度缓解疼痛。另外,大部分会阴痛患者会出现盆底肌肉的痉挛,需要通过一些手法治疗和电刺激来缓解肌肉痉挛。

疼痛是一种不愉快的感觉和情绪方面的体验,不仅是一个生理过程,同时也是一个复杂的心理表现过程。慢性阴部神经痛患者表现为不同程度的心理障碍,如焦虑、紧张、抑郁、强迫等症状,因此在治疗疼痛的同时,心理治疗也非常有意义。心理治疗的临床疗效主要在于增强患者的心理应对能力、缓解症状等,是慢性疼痛综合治疗的手段之一。心理治疗结合其他治疗方法,可以达到对神经病理性疼痛更安全有效的综合治疗目标。不可小看哦)

好啦好啦!总结总结!

阴部神经痛目前仍为一种难治性疾病,其诊断、治疗尚无标准,常采用多种方法的联合治疗。在口服用药及无创治疗效果不佳后,可采用神经阻滞术和微创介入治疗缓解疼痛,提高患者生存质量,但仍缺乏远期效果观察和随机对照试验。另外,在阴部神经痛的诊疗过程中,不能忽视膀胱功能的紊乱而导致的会阴痛。阴部神经痛的诊断和治疗常需要联合泌尿科、妇产科、肛肠科等科室综合诊断治疗,因此,对于疼痛科医生来说仍需砥砺前行,有待于进一步临床观察和治疗研究。

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[1] Spinosa JP, de Bisschop E, Laurencon J, et al. Sacralstaged reflexes to localize the pudendal compression: an anatomicalvalidation of the concept[J]. Rev Med Suisse, 2006, 2(84):2416—2418, 2420—2421.

[2] J.-J. Labata, R. Robertb, D. Delavierre c, et al. Approche symptomatique des douleurs neuropathiques somatiques pelvipérinéales chroniques. Progrès en urologie (2010) 20, 973—981.

[3] Labat JJ, Riant T, Robert R, et al. Diagnostic criteria for pudendal neuralgia by pudendal nerve entrapment (Nantes criteria)[J]. Neurourol Urodyn, 2008, 27(4):306—310.

[4] Kong VK, Irwin MG. Gabapentin: a multimodal perioperative drug? [J]. Br J Anaesth, 2007, 99(6):775—786.

[5] Stefan Weinschenk, Markus W. Hollmann, Thomas Strowitzki. New perineal injection technique for pudendal nerve infiltration in diagnostic and therapeutic procedures. Arch Gynecol Obstet (2016) 293:805–813.

申明:部分插图来源于网络,感谢!

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文:疼痛科小方医生

2017.10.14

本文是方洪伟版权所有,未经授权请勿转载。
本文仅供健康科普使用,不能做为诊断、治疗的依据,请谨慎参阅

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发表于:2018-04-07