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顽固慢性疼痛的迷与破:复杂多关节疼痛及功能障碍诊治

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对于病人而言,“当你知道你正在面对着什么,你就会知道你该怎么做”。好大夫工作室骨科吕海生

对于康复师而言,“思路对了,方法才会对,才能从根源上处理解决复杂慢性疼痛”。   

by 西周运动康复   

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在临床治疗上,我们一直遇到这样的病例:患者最初因为意外突发出现一个关节的疼痛,例如常见到的踝关节扭伤,随着疼痛持续或加重,身体活动开始受限,其他关节或整个下肢关节的动作模式改变,随着时间推移,临近或上下关节出现慢性损害,最后甚至出现全身性的多部位疼痛。

这个现象不仅在身体素质普通的民众中存在,在肌肉骨骼系统比较发达的运动爱好者甚至专业运动员身上也会出现

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疼痛从单关节转化为多关节,从局部蔓延到整体,最严重诱发全身性症状。

但这些情况是如何发生的?我们该如何去处理呢?

——事实上,不仅患者在病痛之中困惑追问,包括临床医生也会有许多疑问。

我们大部分时候无法从目前常规临床诊治那里找到答案,因为医生一般是通过X-片、CT、MRI上判别是否有骨折韧带损伤、半月板撕裂等等结构性损伤,并根据这些部位损伤程度做出是否需要手术的决定。

找到坏掉的那个零件,然后去换掉或修理它,常规医疗思路一贯的做法即是如此。

如果疼痛部位找不到明确的损伤,或还没有损伤到手术的地步,或者手术后仍然疼痛或有行动功能障碍,那该怎么办呢?

复杂多关节疼痛及功能障碍的问题实质

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当出现复杂多关节疼痛及功能障碍时,

它已经不是一个简单的结构性损伤的问题了,

而是一个多关节链动态稳定和灵活紊乱的问题。

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关节与关节之间如同锁链环环相扣,牵一发动全身

当没有相关疾病时,动作是协调、高效和毫不费力的,这些活动的效率是依赖于关节自由活动的灵活性以及肌肉活动在时间和强度的选择性。

不同的病理(损伤或病变)改变了运动和肌肉效能,我们的身体会尽力代替失去的功能,接受临近节段的代偿反应,引起了有明显差别的正常和异常运动的混合动作模式,并伴有能量消耗的增加,威胁到功能多样性的实现。

疼痛顽固复杂化与关节交替运动

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人体肌肉骨骼运动系统是否正常与高效,是否会引发损伤,很大程度上是由人体关节的稳定性和灵活性影响的。

在这里我们从人体关节与关节的交替运动出发,来具体阐释这个过程是如何发生的。

世界著名物理治疗师格雷·库克提出了“关节交替关节”理论,他认为:身体就是一堆关节,每个关节都有特定的功能,它们组成一连串的关节,为特定的动作需求服务,并容易出现特定的、程度可预测的功能障碍。因此,每个关节都有其特定的训练和治疗需求。

当你顺着身体的关节逐一向上看时,会发现关节对灵活性和稳定性的需求在交替变化。踝关节的需求是灵活,而膝关节的需求是稳定,髋关节也需要灵活。若沿着这条链条向上,就会出现一个简单、交替的关节系列,这是一个关节链。

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1伤病与关节的正常运作关系密切,或者说的更恰当一点,是与关节的功能障碍关系密切。

2当一处关节出现问题时,常常是因为它的上部关节或下部关节的障碍与疼痛引起的。

我们可以这样简单的理解这个过程:

踝关节失去灵活性,膝关节会疼痛。

髋关节失去灵活性,下背部会疼痛。

胸椎失去灵活性,颈肩会疼痛(或下背部疼痛)。

复杂多关节疼痛及功能障碍的恶性循环就是这样产生的:比如髋关节的力量和灵活性不足就会由脊柱的活动来代偿,使得髋关节进一步丧失灵活性。髋关节的力量不足导致它不够灵活,而不灵活反过来又导致脊柱产生代偿动作。

从这里大家可以很明确的了解到:

1如果我们在中间无法阻隔掉这个反应链,无论如何针对痛处治疗都是没有效果的。

2我们对于这种问题的治疗一定是需要让一个关节需要在多个平面内都有力量和灵活性。

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关于慢性腰背痛及肩颈疼痛的具体分析 

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这类问题目前最常见的就是慢性的腰背痛、肩颈痛、颈椎病等等。在这里我们以此类情况为例做个简单分析。

腰背痛与髋关节不灵活

下背痛背疼痛是最明显的一个例子,国内主流医疗专家(包括骨科和保守专业)认为是腰椎的病变引起,此病变导致了腰椎稳定性不够,因而国内大部分的医疗措施是推拿、按摩、牵引等等措施试图让僵硬的腰椎灵活起来,确实很多患者疾病好转,但是出现了部分患者症状更加严重了。

但是,为什么我们的下背部会疼痛?是因为背部的力量较弱吗?主攻上下背痛研究的国际脊柱专家斯图亚特·麦可吉尔( Stuart McGill)的临床经验表明,与没有背部疼痛的人相比,背部疼痛的人其实背部更强壮,所以背部力量较弱并不是下背痛的主因。

背部疼痛总被归咎于核心力量不足。但同样没有确凿的证据可以证明这一点。迈克尔.博伊尔(Michael Boyle)认为下背部的疼痛主要是由于髋关节灵活性的丧失。

下方关节的功能丧失(比如对于腰椎来说,下方关节就是髋关节)会影响上方的一个或多个关节(腰椎)。换句话说,如果髋关节不能有效地活动,那么腰椎就会代偿。我们知道,髋关节的作用是灵活,而腰椎旨在提供稳定性。应该灵活的关节变得不能灵活时,稳定的关节作为代偿,被迫要活动,就变得不那么稳定了,并造成疼痛。

2   颈椎病、肩颈疼痛与肩关节失稳

在办公室,职业白领坐在电脑前很容易出现肩膀前伸的姿势,当需要使用鼠标的时候,特别喜欢把手臂向更加前面移动鼠标。在这个过程中,肩胛骨是需要稳定在胸壁上的,只是移动前臂的话是不会损伤到肩关节本身的。

但是,不良的动作非常容易让肩胛骨也动起来,这时候稳定性很强的肩膀就变得不稳定了(灵活性增加),此动作模式会导致肩胛骨周围肌肉非常容易劳损。

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在上面的动作模式中,自然状态是灵活的手臂在稳定的肩关节上活动就足够了,这时最省力的模式。当肩胛骨同时前伸的时候,手臂的活动基地(肩胛骨)是不稳定了,此时整个上肢(包括肩胛骨)都是费力模式。肩膀的劳损导致颈椎周围肌肉张力增高,导致颈椎容易出现劳损,从而损害颈椎。因此,肩关节的稳定性降低导致了颈椎的损害。    

治疗方式

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患有顽固性疼痛的患者往往经历过长期的疼痛折磨,迁延不愈反复发作的症状也给病人带来了沉重的心理压力,进而加剧对疼痛的敏感性,让病情更趋于复杂。

我们在处理此类问题的过程中,需要严格遵循几个治疗准则:

1.矫正的方法必须直接针对主要的损害,而不是作用于更明显的代偿性的异常活动;

2.比起单独训练某些肌肉的肌力,更需要注重训练躯干的三维稳定性和髋关节主动的髋腰活动模式。

这几个治疗准则描述起来很简单,但由于人体本身的复杂性和病人病情诱因多样、病情进展过程独特、病人的生活工作环境也是主导病情的重要因素之一。

所以在治疗的过程中,我们不能用简单的动作模式及相关的程序化矫正流程去粗暴套用在病人身上,而是需要由始至终对病人的疼痛及姿态进行跟进式、动态的且个体针对性的分析,逐步调试和改善,才能达到最终消除疼痛,恢复身体正常的目的。

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这是一个比较复杂的过程,在我们治疗的数例病人中,不管是病情原理还是治疗思路、治疗进程,在初始都很难被患者自身轻易理解,认知的教育需要伴随治疗的始终。

对于病人而言,“当你知道你正在面对着什么,你就会知道你该怎么做”。

对于医者而言,思路对了,方法才会对,长期的复杂疼痛才能从根源上得到处理甚至解决,让人们重归理想的生活状态。

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