子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌症疗效及其预后相关因素

【摘要】 目的 探讨子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌症疗效及其预后相关因素。 方法 通过对93例子宫腺肌症患者术后子宫体积及临床症状缓解情况统计，从MRI、血CA125水平、术中所用栓塞颗粒等方面进行回顾性分析，探讨影响子宫动脉栓塞术疗效的影响因素。 结果 （1）93例患者术后3个月子宫体积缩小率为49.74%（t=3.43，p=.002），差异有统计学意义。（2）76例 MRI 强化明显者，子宫缩小率59.32%，差异有显著性意义（t=5.02，p=.001）；17例强化不明显，子宫缩小率22.3%（t=1.15，p=.46）。（3）62例介入治疗前血清CA125平均值为120.3±38.1kU/L，治疗后3、6、12个月为46.2±21.3kU/L和38.2±18.9kU/L，28.1±16.5kU/L，此部分患者子宫缩小率65.8%（t=3.32，p=.002）；31例介入治疗前血清CA125正常范围，子宫缩小率26.3%（t=1.42，p=.34）。（4）应用较小颗粒者效果明显。结论：通过术前一系列临床检查和分析，可筛选出适宜行子宫动脉栓塞术的子宫腺肌症患者，提高此种治疗方法的有效性和安全性。

【关键词】 子宫腺肌症；子宫动脉栓塞术；子宫肌瘤

The effectiveness and predictive factors for the outcome of adenomyosis after uterine artery embolization

Department of Interventional Therapy, Cancer Institute & Hospital of Tianjin Medical University, Tianjin, 300060, China

[Abstract] Objective To assess the effectiveness and define predictive factors for the outcome of adenomyosis after uterine artery embolization. Methods Ninty-three patients with adenomyosis who underwent uterine artery embolization in our department were examined. Variables include imaging parameters, blood CA125 level and diameters of embolic particles. Predictive factors for the outcome of adenomyosis after uterine artery embolization were defined. Results (1) UAE resulted in 49.74%（t=3.43，p=.002）significant reductions rate in mean uterine volume of a total of ninty-three patients after 3 months.(2) The significant reduction rate of uterine volume of seventy-six patients who were obviously enhanced with MRI scan was 59.32%（t=5.02，p=.001）;whereas seventeen patients who were little enhanced with MRI scan had a uterine volume reduction rate of 22.3%（t=1.15，p=.46）.（3）The blood level of CA125 of sixty-two patients before the treatment and three, six and 12 months after the treatment was120.3±38.1kU/L , 46.2±21.3kU/L, 38.2±18.9kU/L and 28.1±16.5kU/L. The uterine volume reduction rate was 65.8%（t=3.32，p=.002）；thirty-one patients with normal CA125 level had a uterine volume reduction rate of 6.3%（t=1.42，p=.34）.（4）Smaller embolic particles have batter embolization results. Conclusion Regression models indicated that through clinical examination and analyses, patients who are suitable for this treatment can be selected. They could have more effective and safe results.

[Key Words] uterine artery embolization; adenomyosis; prognosis

子宫腺肌症因其产生的继发性痛经、性交痛、盆腔痛、月经异常、不孕等症状常给患者带来极大痛苦，一般采用激素疗法或手术治疗。但由于激素疗法的副作用和手术切除子宫使部分女性很难接受。子宫动脉栓塞术由于能保留子宫、方法简单、创伤小等优点已广泛应用于妇产科肿瘤。我院对2004.7～2007.7因子宫腺肌症行子宫动脉栓塞术的93例患者进行回顾性分析，以评价其临床价值，现将有关资料总结如下。

一、临床资料

2004.7～2007.7在我科住院的93例子宫腺肌症患者，年龄2l～51岁，平均年龄32.5岁；已婚已育52例；已婚未育29例；未婚l2例；病程6m～5.8y，平均2.1y；34例曾用各种中西药治疗，13例曾行卵巢囊肿切除术，9例术后病理证实为卵巢子宫内膜异位症；9例曾行腹腔镜检查。

二、方法

1．术前检查：记录临床症状，行血常规、肝肾功能、女性激素及血CA125检查，已婚患者行宫颈刮片及诊断性刮宫。所有患者行B超或MRI明确诊断，其中治疗前后有完整MRI检查资料者82例，检查前取下金属节育环，膀胱适度充盈。设备采用GE 1.5 T超导型MR扫描仪，平扫采用横断面T₁WI、T₂WI及矢状面T₂WI序列扫描，T₁WI采用SE序列，TR400~600ms、TE15ms；T₂WI采用TSE序列，TR3000~4000ms、TE150ms，矩阵256´256，层厚5~7mm，层距0.5~1.0mm。82例均行增强扫描，扫描参数同上。超声检查均使用GE公司Voluson 730 Expert型彩色超声诊断仪。

2．子宫动脉栓塞术：手术时间为月经前5~10天。选取4F或5F Cobra或RH导管超选择插管至双侧子宫动脉，12例采用3F同轴微导管，无技术失败。栓塞前行双侧髂内动脉及子宫动脉造影，观察子宫动脉开口、分支、血供多寡。栓塞剂用150～450mm或500～700mm海藻酸钠颗粒（KMG）。栓塞时以子宫动脉远端分支的影像消失时停止注射。最后回撤导管至腹主动脉，造影观察栓塞效果及是否有其他动脉参与供血。

3．术后随访：术后3、6、12个月复查，内容为通过问卷调查了解月经量的变化(以术前经期卫生巾使用数量为基数，术后每次经期使用数与之比较) 痛疼情况的变化(痛经分级根据国际通用的慢性疼痛分级问卷^[1]为准)及性生活改善情况，复查MRI或B超，观察子宫体积及子宫肌层、病灶内血量的变化。

4、统计学方法：子宫体积按公式（ABCp/6）cm³（A、B、C分别为子宫的三维径线直径）。所得数据均以x±s表示，使用SPSS（10.0）软件包，采用方差分析、t检验，检验水准a=0.05。

三、结果

1.临床疗效：术后3、6、12个月随访，所有病例的月经量均不同程度减少，平均减少60％，贫血症状平均术后3个月Hb完全恢复，最多不超过6个月。93例中，28例(30.1%)术后痛经完全消失，62例（66.7%）明显缓解，1例部分缓解，术后子宫体积呈进行性缩小，以术后6个月最为明显，临床症状比较见表1。

2.MRI表现：弥漫性病变主要表现为结合带弥漫性增厚，局限性病灶表现为结合带局限性增厚或外肌层内类圆形、椭圆形病灶。76例的强化程度均近似结合带，低于外肌层，强化明显，子宫缩小率59.32%，差异有显著性意义（t=5.02，p=.001）；17例强化不明显，子宫缩小率22.3％，差异无显著性意义（t=1.15，p=.46）。

3.血CA125水平：62例介入治疗前血清CA125平均值为120.3±38.1kU/L，治疗后3、6、12个月为46.2±21.3kU/L和38.2±18.9kU/L，28.1±16.5kU/L，此部分患者子宫缩小率65.8%，差异有统计学意义（t=3.32，p=.002）；31例介入治疗前血清CA125正常范围，子宫缩小率26.3%（t=1.42，p=.34），差异无显著性意义。

4. 栓塞颗粒的大小：术中用栓塞颗粒为两类，150～450mm或500～700mm海藻酸钠颗粒（KMG）。术后子宫缩小率以应用较小颗粒者效果明显（t=5.21，p=.001）。见表2。

讨论

本组93例子宫腺肌症患者行UAE后3个月子宫体积总缩小率为49.7％，患者月经增多、贫血、痛经等症状亦随之缓解，精神及体力较术前增强，生活质量明显提高，提示子宫动脉栓塞术对子宫腺肌症有明显疗效，但也有部分患者疗效不明显。通过回顾性分析发现，血CA125水平、MRI表现、所用栓塞颗粒的大小是决定UAE术后疗效的重要因素。

CA125是单克隆抗体OC125特异识别的肿瘤抗原，近年研究表明，它是来源于体腔上皮细胞的表面抗原，其浓度与子宫内膜的发育密切相关^[2]。子宫腺肌病患者异位的子宫内膜具有较强的分泌CA125的功能，为正常子宫内膜的24倍，内膜细胞表面的CA125分子释放入血循环，使血中CA125抗原浓度增加^[3]。由于CA125是由异位的子宫内膜分泌的，所以它的浓度随着异位的子宫内膜范围增大而增高，研究表明子宫腺肌病患者行子宫切除后血清CA125的含量降为正常。有文献报道，子宫动脉栓塞术使异位的子宫内膜坏死缩小，其分泌的血清CA125浓度随之下降^[4]。本组62例介入治疗前血清CA125平均值为120.3±38.1kU/L，治疗后3、6、12个月为46.2±21.3kU/L和38.2±18.9kU/L，28.1±16.5kU/L，此部分患者子宫缩小率65.8%，差异有统计学意义（t=3.32，p=.002），与临床缓解率100％的疗效一致；31例介入治疗前血清CA125正常范围，子宫缩小率26.3%（t=1.42，p=.34）。由此可见，CA125的变化既能反映子宫腺肌病病灶大小，也能反映介入治疗效果，可作为评价和监测病变及疗效的重要预后指标。

核磁共振（MRI）对软组织具有较好的分辨率，得到的图像几乎与大体标本的解剖断面相似，可以清楚地显示子宫的三层结构--内带、结合带及外带。Togashi等^[5]认为腺肌症异位内膜小岛可看成是微小的子宫内膜，整个病灶可看成是上述微小子宫内膜的集合，增生的肌肉系统代表了结合带的集合体，由于强化是造影剂进入病灶血管系统，故病灶强化明显者血供较丰富，对栓塞的反应亦较强。本组76例的强化程度均近似结合带，低于外肌层，强化明显，子宫缩小率59.32%，差异有显著性意义；而17例强化不明显患者，子宫缩小率仅22.3％，因此，强化MRI通过判断病灶血供可预测子宫动脉栓塞术对子宫内膜异位症患者的疗效。

本组回顾性分析表明，栓塞剂的选择与栓塞效果直接相关，应用150～450mm海藻酸钠颗粒组子宫缩小率57.31%，而应用500～700mm组子宫缩小率32.51%，应用小颗粒组子宫缩小率更高，这是因为小于300μm的颗粒可进入末梢血管^[6]，研究结果已证明球状栓塞颗粒在靶血管栓塞和组织坏死方面较其他颗粒更有效^[7]。DSA造影显示子宫腺肌病病灶血管网有其特殊性，血管较为细小、致密，病灶分布弥散，因而要达到使病灶血管完全栓塞，所使用栓塞剂颗粒应较小，剂量应增大，且栓塞程度要达到完全栓塞。本组手术时间为月经前5~10天，由于月经前期充血明显，血管扩张，可使栓塞剂到达病灶更末梢血管，有助于疗效的提高。

子宫动脉栓塞术对希望保留子宫的子宫腺肌症患者有较满意疗效，患者生活质量有明显提高，但和任何一种手术方式一样，并非所有子宫腺肌症患者均适合，同时，由于子宫－卵巢吻合支直径小于500μm^[8]，选用较小颗粒应防止卵巢等非靶器官栓塞的危险。通过术前各种检查分析对患者术后疗效进行正确估计具有重要临床意义。