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原创 复发性甲状腺癌的全腔镜微创颈部无瘢痕二次根治术

邱伟华 主任医师 上海瑞金医院 普外科
2016-04-04 5356人已读
邱伟华 主任医师
上海瑞金医院

甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤,也是最常见的内分泌恶性肿瘤。过去30来世界各地的甲状腺癌发病率约增加了2.4倍,1992-2010年全球甲状腺癌发病率年均增长5.3%2012年全球男性甲状腺癌的年龄标准化发病率为1.9/10,2008年增长了26%,而女性甲状腺癌年龄标准化发病率为6.1/10万,比2008年增长了29.8%。在我国,甲状腺癌已成为女性最常见恶性肿瘤第9位。上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科邱伟华

手术是甲状腺癌的首选治疗方法,100余年前以甲状腺手术获得诺贝尔医学奖的Kocher开创的颈前领式切口手术仍是目前临床应用最广泛的术式,但该术式会在颈部遗留长短不一的瘢痕,影响颈部美容,爱美或需保守疾病隐私的患者难以接受,在保证手术彻底性和安全性的前提下,全腔镜创颈部无瘢痕甲状腺手术也成了患者和医生更高的追求。

然而由于颈部缺乏自然腔隙,颈部无瘢痕完全腔镜甲状腺手术对手术医师的操作技巧提出了更高的要求。目前甲状腺微创手术适应证的界定仍然存在争议,一般限于良性的单侧甲状腺病例。虽然甲状腺手术后复发的病例并不罕见,但是由于首次手术后导致的局部粘连、解剖层次消失、纤细的喉返神经暴露保护困难、以及物理性和血供性甲状旁腺保护困难,甚至改变喉返神经及甲状旁腺的解剖部位,甲状腺二次手术难度非常大,术后并发喉返神经损伤及甲状旁腺功能减低可能性明显增高。因此以往有颈部手术史及术后复发二次手术者,被视为腔镜甲状腺手术的禁忌症。

近年来,邱伟华医生团队在开展腹腔镜下标准胃癌D2根治、特殊肝段切除、半肝切除、全腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除、全腹腔镜下结直肠癌根治等多种高难度术式的基础上,进一步开展了颈部无瘢痕全腔镜甲状腺手术和3D立体腔镜甲状腺手术。随着甲状腺疾病发病率的上升及需要二次手术患者的增多,在大量腔镜甲状腺手术经验的积累下,邱伟华医生团队大胆开展了复发性甲状腺癌全腔镜微创颈部无瘢痕二次手术。

患者,女性,33岁,体检发现甲状腺结节,超声见:甲状腺术后,参与甲状腺弥漫性病变,右甲肿块4.6*6.3毫米,呈垂直位生长,边界欠情,内部见点状强回声,拟US-TI-RADS 4A;细针穿刺提示为右甲乳头状癌。虽然患者201510月曾行腔镜下左甲次全切除术,但是根据患者的年龄、病情、体型和美容需求,尤其本次甲状腺癌复发于右侧,和患者充分沟通后决定进行复发性甲状腺癌全腔镜颈部无瘢痕根治术。

328日,邱伟华主任医师和吴庆华副主任医师在瑞金医院北院完成了该例全腔镜甲状腺癌根治术。由于第一次手术采用了胸乳入路,为尽量减少疤痕影响,二次手术采用经乳晕入路,沿患者双侧乳晕切开1个直径1厘米和2个直径0.5厘米的3个小切口,分别放置Trocar,通过超声刀钝性分离沿皮下游离至颈部颈阔肌下,并采用6mmHg的低压CO2建立操作空间。进入甲状腺区域后,局部粘连确实较为严重,尤其在颈前肌群(胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌肌肌和肩胛舌骨肌)和气管前方,致密粘连,没有任何解剖层次。因此直接于颈阔肌深面,分离到甲状软骨下方,以甲状软骨下方气管起始部为解剖标志,找到颈白线中线,通过钝锐分离结合,以钝性分离为主,先分离粘连轻部位、后分离粘连重部位,由浅入深,逐步分离出气管,游离出颈前肌群后,通过邱伟华医生自制的针型拉钩向侧方悬吊牵引,充分完整地探查并保护大小仅2毫米的甲状旁腺,同时从甲状腺下极全程暴露出直径<1毫米的右侧喉返神经直至其入喉处,从而完整地根治性切除了左甲状腺全部腺体,并进一步沿纤细的喉返神经,廓清了右侧vi区中央组淋巴结,手术仅耗时2小时,出血量小于20毫升。术后3个小切口采用胶水关闭,进一步减少了术后疤痕形成,达到更好的美容效果。< span="">

腔镜二次甲状腺手术的操作技巧和手术方式是手术成功和减少并发症和再次复发的关键因素。术前全面病变与周围组织粘连评估、声带和喉返神经功能评估、甲状旁腺功能评估等非常重要。术前必须通过超声或者CT了解甲状腺的位置及病变,特别是根据脂肪线模糊程度了解甲状腺与周围组织的粘连程度,制定详细的入路选择和风险控制预案。精确的术前评估、精准的手术规划和精细的术中操作,是复发性甲状腺癌全腔镜二次根治术成功的关键因素。


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