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邱伟华 主任医师 上海瑞金医院 普外科

甲状腺疾病射频消融治疗现状与争议

邱伟华 主任医师 上海瑞金医院 普外科
发表于2018-01-29
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    田    文1,王    宇2,郗洪庆1,上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科邱伟华

马    奔2,王    冰1,魏文俊2

中国实用外科杂志,2018,38(1):75-78

 摘要 

近年来,超声引导下射频消融技术已被应用于甲状腺良性结节及不可手术的复发甲状腺癌。然而,甲状腺疾病的射频消融治疗存有争议。射频消融的操作者在熟练掌握操作技巧、颈部解剖及甲状腺疾病相关的理论基础上更要严格把握其应用指征。甲状腺良性结节的治疗中射频消融不被推荐作为常规手段,无症状者无须行侵入性处理;另外消融技术由于缺乏相关安全性、有效性的循证医学证据,分化型甲状腺癌的治疗中射频消融更不能作为其初始治疗手段,只有当病人病情较重无法手术或身体条件无法耐受手术时,才可将射频消融作为可选方案。甲状腺结节无论良恶性,凡具有手术指征,均应将手术作为首选治疗方案。国内多家甲状腺治疗中心均报道了一批射频消融后甲状腺癌残留再次手术的病例。对于消融后再手术的甲状腺癌病人,由于手术风险难度增加,手术方法可部分参考局部晚期的甲状腺癌病人诊治策略,建议由经验丰富的甲状腺外科医生实施来降低手术并发症发生率。

基金项目:上海市科委西医引导项目(No.14411962402,16411966700);上海市卫计委面上项目(No.201640174)

作者单位:1中国人民解放军总医院普通外科,北京100853;2复旦大学附属肿瘤医院头颈外科,上海200032

通信作者:田文,E-mail:tianwen301_cta01@163.com;王宇,E-mail:Neck130@hotmail.com

近年来,随着医学发展及科技进步,超声引导下消融技术在临床上应用较广泛,其被应用于肝脏、肾脏、肺等部位病灶的治疗。超声引导下经皮热消融是一项在实时超声监测下通过穿刺设备使定位病灶产生热凝固坏死的治疗技术。根据热消融原理和设备的不同,分为超声引导下经皮射频消融(radiofrequency ablation,RFA)、经皮微波消融(microwave ablation,MWA)及经皮激光消融(laser ablation,LA)等。随着甲状腺疾病发病率上升,超声引导下消融技术,尤其是RFA应用最多最广,作为消融技术的代表被应用于疾病的临床治疗中。RFA是一种微创的原位介入治疗,其基本原理是利用波长为460~500 kHz的射频交变电流,通过射频针传递使组织中带电粒子产生高达15万次的高频振荡,高速震荡的摩擦将机械能转化成热能,当温度达到45~50℃时即可发生蛋白质凝固坏死甲状腺,从而达到肿瘤细胞固缩脱落并无菌性坏死的目的[1]。由于热消融技术可以有效减少甲状腺结节体积、缓解结节相关症状并且避免手术创伤[2-3],国际上多家临床中心将其应用于良性实性结节的治疗,但临床中严格把握其应用指征是关键。本文就RFA在甲状腺疾病中的应用现状和争议问题做一评述。

1
RFA在甲状腺良性疾病中的应用

1.1    应用现状    近些年,超声引导下经皮热消融术逐渐应用于甲状腺良性结节的治疗[4],并成为良性甲状腺结节非手术治疗的一种选择[2-3],RFA最早被应用于甲状腺良性结节的治疗始于2006年,Kim等[5]研究发现RFA可有效减小甲状腺结节(特别是囊实性结节)的体积,改善局部症状,在甲状腺良性结节的治疗中安全有效。Kim等[5]开启了RFA治疗甲状腺良性结节的先河,此后国内外多家临床中心将RFA作为良性结节的一种治疗方式。同时,关于消融治疗甲状腺良性结节的文献量也在不断上升,据统计2015-2017年文献发表量达68篇,同期治疗者也达4300余例(图1~2)。

        从目前的报道来看,热消融技术在良性甲状腺结节的治疗中疗效肯定,在创伤、甲状腺功能影响、住院时间等方面与传统手术比较具有自身独有的优势,其安全性尚可接受[6]。但须注意,该项治疗依然存在喉返神经损伤、结节破裂、出血、皮肤灼伤等并发症,对其具体操作流程中的关键部分如术前穿刺病理、术中B超、术后随访体系尚须通过严格团队合作予以实施,并不断改进相关操作、指征[3,7-8]。

1.2    展望及思考    尽管RFA用于甲状腺良性结节的治疗方便快捷,随访后显示出一定效果,具有手术不具有的优越性,但对于RFA是否可用于甲状腺良性结节的治疗还须谨慎看待。甲状腺结节临床上较为常见,通过触诊其检出率为3%~7%,而如果借助高分辨率超声检出率可达20%~76%[9]。绝大多数多数良性结节可观察随访,不需要特殊治疗,但当其出现以下状况:如产生局部压迫症状、合并甲状腺功能亢进且内科治疗无效、胸骨后或纵隔内甲状腺肿、倾向恶性等情况,则需要考虑以外科手术为主的治疗[10]。对于甲状腺良性结节的诊治,除韩国和意大利之外,包括美国甲状腺协会(ATA)诊治指南和我国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》[10]均未建议应用RFA进行治疗,临床中无症状的良性结节无须处理,随访观察即可。

        韩国在2012年由甲状腺放射学会执行委员会发布的专家共识中虽然不反对应用RFA治疗甲状腺良性结节,但建议要严格遵循适应证[11]。2015年意大利甲状腺结节RFA治疗共识颁布[12],其适应证与韩国共识如出一辙。韩国共识中严格指出,在行RFA前,必须至少行2次独立的超声引导下细针穿刺和(或)粗针活检以确认结节的良性性质,而对于部分超声下表现有恶性特征(如粗大钙化等)的结节进行RFA时,即使细针穿刺或粗针活检提示良性也应特别注意其性质,谨慎处理。在我国,很多医生在对良性甲状腺结节行RFA前,对上述提到的消融前提不能很好的执行,经常只是通过1次超声检查对甲状腺结节进行影像学评估即确定结节的良恶性随后行RFA,工作缺乏足够的严谨性。

        总之,无症状的良性结节无须行侵入性处理,包括RFA治疗。有手术适应证的甲状腺良性结节应首选手术治疗,只有下列情况才考虑消融:(1)有手术禁忌证。(2)病人强烈拒绝手术治疗,结节穿刺病理诊断为良性病变。

2
RFA在甲状腺癌中的应用

2.1    应用现状    RFA在复发的甲状腺恶性肿瘤中的应用要早于良性肿瘤。Dupuy等[13]于2001年首次将RFA用于分化型甲状腺癌颈部复发灶的治疗,随访10.3个月未发现治疗部位再次复发,初步肯定了RFA治疗分化型甲状腺癌术后局部复发灶的有效性及安全性。随后,RFA被越来越多的应用于甲状腺癌复发转移灶的治疗。随着RFA技术的不断发展,超声科医生逐渐的尝试对分化型甲状腺癌(特别是甲状腺微小乳头状癌)的原发灶行RFA治疗。李建如[14]对53例甲状腺微小乳头状癌病人的53枚直径<1 cm的恶性结节进行RFA治疗,随访1年,除1例在术后6个月时原发灶局部复发外,其他52例1年即达到无瘤生存,且所有病人治疗后均无喉返神经损伤、皮肤气道烫伤等严重并发症发生,他认为RFA治疗甲状腺微小乳头状癌预后好,无瘤存活率可>95%,术后并发症少,RFA是治疗甲状腺微小乳头状癌安全有效的方法。Lim等[15]也认为RFA可作为甲状腺微小乳头状癌初始治疗的手段之一。然而,随着时间的推移,临床发现甲状腺乳头状癌经RFA治疗后部分病人会出现颈部的复发及转移,因而越来越多的外科医生提出对RFA的反对意见。

        近年来,部分医生针对可手术的甲状腺癌原发灶甚至转移灶开展了RFA治疗,引起了巨大的争议。从现有的报道看,各作者均未设置对照组,样本量较小,多数病人未达到根治要求(完全消退),且术后评价困难,无长期随访数据证实预后;其中惟一较大样本的研究显示喉返神经损伤发生率较高(4.3%)[16]。同时,由于RFA失败,越来越多的甲状腺外科医生接触到RFA后残留的甲状腺癌病人,须进行再次手术。马奔等[17]对2例经热消融治疗的原发性甲状腺癌病人再次行手术治疗,术后病理学检查均证实癌灶残留并伴有颈部淋巴结转移,认为RFA不能用于原发性甲状腺癌的初始治疗,会发生癌灶残留和淋巴结转移灶遗留。董文武等[18]报道了该院甲状腺外科收治的5例经外院RFA治疗后病理学检查证实为甲状腺乳头状癌病人,为该5例病人再次行手术治疗,术中见严重的局部粘连和水肿,术后病理学检查见中央区淋巴结转移4例,颈侧方淋巴结转移1例,认为RFA可造成肿瘤残留,不能将其作为甲状腺癌的初始治疗,RFA治疗后反而增加手术的难度和并发症的发生率。目前各中心收治的消融后再次手术病人术后结果,原发灶残留率为52.6%~100.0%,淋巴结转移发生率为36.8%~69.2%。

2.2    展望及思考    相比于甲状腺良性结节,RFA可否用于甲状腺癌的治疗更受医生们的关注,极具争议。RFA主要用于经规范手术治疗后出现的、不适合再手术的复发转移病灶,是手术治疗的一个补充,其消除病灶、降低甲状腺球蛋白、消融治疗后转移及复发率与手术相似。而对于RFA用于分化型甲状腺癌的初始治疗,国内报道越来越多,局面混乱,反对此种做法的声音也越来越强烈,分析其原因有以下3点:(1)消融治疗最早是作为姑息治疗手段用于不能手术或复发恶性肿瘤的局部治疗,近期才用于严格控制指征下部分原发性肝癌及不能手术的原发性肾癌。且治疗中能量范围须覆盖整个肿瘤边缘、建立5~10 mm安全边缘,对于周围器官、大血管关系密切的病灶也需要严格掌握适应证或采用特殊隔离措施。而甲状腺的体积与肝、肾相差巨大,周边气管、喉返神经、颈总动脉、甲状旁腺等重要组织器官严重制约了该安全边缘的建立,如操作者参照肝、肾肿瘤消融安全边缘操作必会发生严重并发症,前述良性结节与复发甲状腺癌消融术后并发症的发生即有此因素。同时,甲状腺癌尤其是乳头状癌(PTC)具有多灶性特点,其多灶性增加了残留可能。为控制消融并发症,操作者会较为理智地降低单次功率和缩小安全边际,对于良性结节治疗目的是缩小结节,但对于甲状腺癌则增加了残留风险。(2)手术治疗中强调对于颈部转移淋巴结进行规范的区域性淋巴结清扫以确保手术的彻底性,而RFA仅能做到选择性地消融部分转移灶。同时,甲状腺癌的颈淋巴结转移灶与周围重要器官组织(如迷走神经、交感神经、颈内静脉、颈总动脉等)关系密切,无法通过调整能量及工作时间保障足够安全边际,这一情况在Ⅵ、Ⅱ~Ⅳ区均更为显著;超声和颈部CT在颈部淋巴结转移癌识别的敏感度有局限性,B超引导下的消融术容易遗留阳性淋巴结。有部分文献对于乳头状癌热消融安全性进行了报道,但文献所列随访病例随访时间过短,对于甲状腺癌判断复发转移远远不够。最近,多家甲状腺治疗中心报道了一批RFA后残留再次手术的病人,随着时间的延长,可能会有越来越多的病例会因消融后残留或复发而需要手术。并且RFA术后造成的组织水肿及粘连,为再次手术增加了难度。基于热消融技术的工作原理,消融后将导致局部组织变性坏死,并随时间推延而表现为水肿、黏连、纤维化,可涉及邻近组织器官包括:喉返神经、甲状旁腺、气管、食管、动静脉等。这些热消融后改变与肿瘤浸润的表现极其相似,术中较难区分,将严重影响手术安全性及彻底性,是甲状腺外科医生所需要面对的新挑战。对于此类消融后需要手术的病人建议参考局部晚期甲状腺癌的手术方式,同时需要更有经验的甲状腺外科医生在仔细评估及计划下实施手术,以保障手术的安全性及彻底性,并尽可能保留功能,减少并发症。(3)不规范的RFA直接会带来如下并发症:①消融时热量传递造成喉返神经热损伤,发生率为1.02%~2.40%,特别当结节位于背侧时[6]。②腺体或毗邻血管损伤造成术中出血,发生率为2.15%[19]。③气管及食管损伤。④消融后结节破裂及再生。⑤皮下种植。不规范的治疗不但增加了医疗隐患和不必要的费用支出,而且也损害病人利益。因此,严格规范把握RFA的适应证是十分重要的。RFA治疗甲状腺癌目前可能仅适用于如下情况:①有绝对手术禁忌证。②规范手术治疗后出现的、不适合再手术的复发转移病灶。③局部晚期甲状腺癌,手术不能完全切除,如无禁忌,可试行残余癌灶的消融治疗。RFA治疗甲状腺癌临床中尚存争议,还需要更多的循证学证据加以验证,需要更权威的指南及共识加以规范,临床医生须谨慎思考,客观看待。

3
结语

        综上所述,RFA不被推荐作为治疗甲状腺良性结节的常规手段,无症状者无须行侵入性处理,不能将其作为分化型甲状腺癌的初始治疗,只有当病人病情较重无法手术和身体条件无法耐受手术时,可将RFA作为可选方案。甲状腺结节无论良恶性,凡具有手术指征,均应将手术作为首选治疗方案。RFA操作者应熟练掌握操作技巧、颈部解剖及甲状腺疾病相关的基础理论知识,以求RFA过程的安全性和有效性。目前,关于RFA与手术两种治疗方式的疗效对比尚无循证医学证据,无客观、有效的评价体系,因此,临床中应严格把握RFA的应用指征,重视结节性质,遵循“合理选择,规范应用”的原则,使甲状腺疾病诊疗更加规范化。

(参考文献略)

(2017-12-13收稿)

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