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转载 甲状腺诊疗:美国指南难以「照进」中国现实

邱伟华 主任医师 上海瑞金医院 普外科
2018-05-19 3560人已读
邱伟华 主任医师
上海瑞金医院

原创: 甲状腺书院 甲状腺书院 4月25日

引言    上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科邱伟华

2015 年,美国甲状腺协会(ATA)发布了《ATA 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》(以下简称 2015 版 ATA 指南)。与 2009 版 ATA 指南相比,新版指南详述了甲状腺癌术前、术中、术后的管理和 I  清甲治疗的相关内容,提出动态风险评估及其对随访策略的影响,为临床实践提供了重要的指导作用。但同时,鉴于我国的具体国情,国外指南的某些建议在中国的实际应用中存在着一定挑战。

4 月 21 日,武汉协和医院乳甲外科主任黄韬教授在「第十一届默克中国论坛」上,以题为《分化型甲状腺癌外科诊疗美国指南 vs 中国临床》的精彩报告, 为中国甲状腺癌诊疗指明了前进的道路。

图 1 黄韬教授

2015 版 ATA 指南更新 

外科诊疗更趋保守

自 1996 年美国甲状腺协会 (ATA)  发布《甲状腺结节甲状腺癌(DTC)治疗指南》至今已 20 余年。在此期间,依据大量研究结果和进展,该指南进行过多次更新。基于美国临床大背景更新的 2015 版 ATA 指南,总体趋于保守(表 1)。

表 1 ATA 指南对分化型甲状腺癌诊疗上的变化

中国甲状腺癌流行现状——来势汹汹

近 30 年,除非洲地区由于受到疾病诊断技术的限制外,世界上大多数地区甲状腺癌发病率呈上升趋势。2012 年,全球甲状腺癌新发病例数约为 298000 例,死亡例数约 40000 例,虽有 37% 的新发病例来自欧美地区,但死亡主要发生在亚洲。

1. 我国甲状腺癌新发病例数占全球新发病例数的 15.6%,死亡数占 13.8%。美国甲状腺癌新发病例数占全球新发病例数的 19.4%,死亡数占 5.4% 。

2. 中国甲状腺癌死亡率上升比美国快。美国 1994~2013 年,死亡率年均上升 1.1%。中国 20002011 年,死亡率年均上升 1.6% 。

3. 中国甲状腺癌患者生存率却明显低于美国。美国 2005~2011 年,5 年生存率为 98% 。中国辽宁省 2000~2002 年,5 年生存率为 83.7%,其中:男性 5 年生存率为 77.5%;女性 5 年生存率为 85.1% 。

此外,中国甲状腺癌患者的淋巴结转移率、腺外侵犯率、多灶性发生率均显著高于美国。中、美甲状腺癌临床特点大不相同,因此不能盲目照搬美国指南。

图 2 大会主席:田文教授、谭建教授

2015 版 ATA 指南的研究依据

不符合中国现状

2015 版 ATA 指南提出「低危」甲状腺微小乳头癌(PTMC)可以用密切随访代替手术的主要依据是来自日本的两项研究报道。其一是 1235 例 PTMC 患者,随访 5 年,5% 的肿瘤增大>3 mm,1.7% 淋巴结转移;随访 10 年,8% 的肿瘤增大,3.8% 淋巴结转移 。其二是 230 例 PTMC 患者,平均随访 5 年(1~12 年),7% 肿瘤增大(肿瘤直径>12 mm),1% 淋巴结转移。排除标准:① 肿瘤邻近气管或位于背侧靠近被膜;② FNA提示高级别肿瘤;③ 淋巴结转移;④随访期间疾病进展。)

从这两项规模和随访时间有限的研究结果看,「低危」PTMC 肿瘤进展和淋巴结转移率均极低,肿瘤增大仅 7%~8%,淋巴结转移率仅 1%~3.8% 。

1. 中国甲状腺癌淋巴结转移率远高于美国

2014 年,青岛 1306 例甲状腺癌临床病理特征分析报告指出,甲状腺微小癌占 61.7%,其中 31.1% 的患者伴有颈部淋巴结转移。同年,天津 1401 例 PTMC 临床病理特征报告显示,PTMC 中央区淋巴结转移率为 30.5% 。以上数据均显示,中国甲状腺癌淋巴结转移率远高于美国。

2. 2015 版 ATA 指南未提及无病生存率、复发率和再次手术率

2015 版 ATA 指南建议对于 1~4 cm 的 DTC 分化型甲状腺癌可选择进行甲状腺部分切除术或甲状腺全切术。这与 2009 版指南里建议「凡是>1 cm 的甲状腺癌均须进行甲状腺全切术」相比,有所不同。

两版指南的主要依据均来自美国国立癌症研究所 (SEER) 数据库,仅时间段有所差别。需要注意的是,2015 版 ATA 指南未提及无病生存率、复发率和再次手术率。

图 3 滕卫平教授与黄韬教授现场探讨

3. 指南更新的依据具有先天缺陷

2015 版 ATA 指南引用了两组做腺叶切除术和甲状腺全切后患者的疗效评估数据,作为指南更新的相关证据(表 2)。研究数据显示,腺叶切除组患者腺外侵犯的发生率是 15.8%,而全切组是 28.2% ;腺叶切除组患者淋巴结转移率是 9.3%,而全切组是 27.8% 。然而,通过仔细分析后发现,这两组数据并非随机对照试验(RCT),即两组数据不具有可比性。该研究资料仅说明在 1~4 cm 甲状腺癌患者中,低危患者做腺叶切除与高危患者做全切疗效相当。以此作为指南更新依据有「偷换概念」之嫌。

表 2 做腺叶切除术和甲状腺全切后患者疗效评估

在加州大学旧金山分校发表的一项回顾性研究中发现高达 43%~55% 的初选腺叶切除的甲癌病人(肿瘤大小1~4 cm),需要追加甲状腺全切术,这样高的再次手术率很难被中国患者接受,不符合中国国情。

总而言之:

1. 中国的临床实际数据与美国存在巨大差异。中国甲状腺癌患者淋巴结转移率等反映肿瘤恶性程度的指标均明显高于美国,而 5 年生存率远不及美国; 

2. 2015 版 ATA 指南相关证据不符合中国国情; 

3. 中国基层医院仍然存在治疗不规范以及治疗不足的情况,中国甲状腺癌的外科治疗跟随 ATA 指南转为保守的条件尚不具备。

由于中国社会、传统和患者的特殊性,需要基于中国证据和适用于中国临床实际的诊疗指南,同时也需要基于中国实际国情的理性思考。

图 4 现场提问

小结

ATA 指南代表了甲状腺癌研究、发展的方向,值得我们甲状腺外科以及甲状腺专业同行学习。但是由于中、美差异巨大,未来需要开展基于中国甲状腺癌症患者的多中心临床研究。甲状腺癌的临床研究不能只统计死亡率或者总生存期,复发率和无病生存期也需要重视。

此外,由于中国社会、传统以及患者的特殊性,建立基于中国证据的中国指南是当务之急。

在中国证据的指南出台前,应该对美国指南进行甄别。未来我们亟待开拓探索一条具有「中国特色」的甲状腺癌诊疗之路。

图 5 同传专家

中国医学科学院肿瘤医院  头颈外科 朱一鸣

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邱伟华 主任医师

上海瑞金医院 普外科

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