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任高宏 三甲
任高宏 主任医师
南方医科大学南方医院 创伤骨科

足部严重创伤的修复

任高宏 南方医科大学南方医院创伤骨科  广东广州 510515南方医科大学南方医院创伤骨科任高宏

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注:本文发表于《广东医学》2015年第36卷第15期:2291-2292.

随着现代工业与交通业的迅速发展及局部战争中地雷的使用,导致足部的高能量损伤临床常见,部分直接导致足毁损伤。足部严重创伤的处理难点在于软组织的处理。本文涉及的足部严重创伤除足部离断伤外,还包括足部复杂开放性骨折合并大面积软组织缺损,足部肌肉、肌腱、血管、神经离断缺损或广泛严重损伤,创面不整齐、污染严重等。这些严重的开放性损伤极易并发感染,早期修复与功能重建较为棘手。一旦处理不当,截肢率很高,严重影响了患者的生活质量。

足是一个重要的功能器官,主要发挥负重和行走功能。Hollenbeck[1]按照足的解剖部位,将足分为足背和足底2个区,再在此基础上进一步分为6个亚区,即足背的前足背、中足背、后足背3个亚区,足底的前足底、中足底、后足底3个亚区。有效闭合创面是功能重建的基础,而足的长短直接影响行走功能。因此,足部严重创伤的治疗原则是早期有效清创,复位并稳妥固定骨折,保护足的血循环,及早闭合创面,重建足的长度和形态,恢复足的负重与行走功能。

一、足部严重创伤后的急诊救治

高能量暴力导致的足部严重创伤,通常组织损伤广泛、污染重、易于并发感染和组织坏死。早期伤情判断和有效的清创不仅是足部创伤早期修复的基础,也是后期足功能重建的关键因素。清创的原则就是清除一切坏死失活组织,避免感染,清创的同时还应考虑后期足功能重建的需要。而急诊时过度彻底清创虽然在一定程度上减少了软组织感染的风险,但由于具有潜在活力的软组织清除过多,造成足部残端缺损严重,则可能明显影响患足的功能。因此,足部急诊清创需要审慎进行,对坏死界限尚不清楚的损伤组织,可暂时姑息处理,以最大限度保留有生机和无污染组织为原则。必要时可延期7d左右再次清创。深部组织裸露的创面可先予VSD临时覆盖并保持通畅引流。早期有效清创、通畅引流可最大限度地保留足部的潜在失活组织,为损伤局部的肉芽生长营造良好的条件,而不致增加感染的机率。但对足部已经感染的伤口,则需要行彻底病灶清除,去除所有感染失活组织而不宜姑息。诚然,足部清创尚需综合考虑患者的年龄、全身情况等因素。老年及患有糖尿病等全身性疾病的患者,组织再生能力及对手术的耐受力均较差,因而足部清创宜彻底,尽量避免多次手术。儿童患者组织再生能力强,部分虽严重创伤但坏死界限尚不清的组织仍可能再次恢复活力,应避免过度清除。而对严重多发伤患者,尚需注意损伤控制,积极复苏及抗休克治疗,待全身情况稳定后再处理局部伤情。此外,对远端组织较完整的足部离断伤,应积极进行再植。如因局部条件不允许再植者,也可异位寄养再植后二期再回植[2]。对足部主要血管、神经及肌腱损伤,急诊清创后均应尽量及时修复。

二、足部严重损伤后骨折的稳妥固定

足骨包括跗骨(7块)、跖骨(5块)和趾骨(14块)。足部的解剖结构较为复杂,其最大特点是弓形结构的存在,包括内、外侧两条纵弓和Lisfranc关节及跖趾关节水平的两条横弓[3]。足部严重开放性骨折,需急诊或尽早行复位固定,以恢复足部解剖结构的完整性。固定方式较多,包括克氏针、螺钉、各种钢板、外固定架等,临床需根据足部不同骨折的不同类型及软组织条件综合选择,尽量采用对局部软组织干扰较小的内固定或外固定架进行微创治疗。对不能有效暴露的骨折可暂行闭合复位克氏针或外固定架固定,必要时可予关节镜辅助复位,以对软组织最小的干扰获得比较满意的骨折复位与固定,避免为强求骨折的解剖复位而进行的广泛软组织剥离,以免导致损伤组织的继发性坏死。对严重骨折合并软组织缺损者,骨折复位后早期可予VSD临时覆盖创面,尽早延期(57d)修复创面。合并足底筋膜室综合征在采取早期切开减压的同时,行跗骨、跖骨及趾骨骨折脱位的固定,减张口一期VSD闭合或延期修复。此外,对足部损伤晚期影响行走的畸形,通常需要行不同的截骨矫形或外固定矫形术,以改善患足的外形及行走功能[4]

三、足部软组织缺损修复的原则与要求

足背的皮肤较薄,皮下脂肪少,缺乏肌肉组织,而足底皮肤角质层厚,相对不滑动、有韧性,抗压、耐磨,因部位不同而厚度各异。足的软组织缺损修复,决不是单纯的创面覆盖,必须是创面覆盖的同时重建功能。

对足底缺损的修复,在选择皮瓣修复时首先需要考虑皮瓣的厚度和耐磨性并重建感觉功能[5],以便于术后功能康复训练和穿鞋行走。对足跟部负重区较小的创面,首选足底内、外侧皮瓣、足内侧皮瓣、足弓部双蒂皮瓣、内、外踝上穿支皮瓣、腓肠神经营养皮瓣等;足底大面积软组织缺损,则需要应用游离背阔肌或股前外侧穿支皮瓣修复。非负重区及足背创面,如无深部组织外露,首选全厚皮片移植打包或VSD覆盖。

对前足的软组织缺损,创面多不规则且有肌腱、神经、骨质等深部组织外露,部分还合并感染,也必须行皮瓣修复[6]。对前足负重区较小创面,则可采用逆行足底内侧皮瓣、趾动脉皮瓣、交腿皮瓣等进行修复。前足非负重区较小创面可采用局部转移皮瓣、足底内侧转移皮瓣、游离小腿穿支皮瓣、游离上臂外侧皮瓣、跗外侧皮瓣等修复,个别病例也可采用健侧的交腿皮瓣修复。但对涉及前足底与前足背两个甚至多个亚区的软组织缺损,由于位置特殊,用来修复的皮瓣所需面积较大且需要折叠,一部分修复足底创面,而另一部分则修复足背创面,这就要求皮瓣的血供必须可靠并能抗一定张力,术后不臃肿,且不影响患足穿鞋和行走。此时带感觉神经的修薄股前外侧穿支皮瓣是理想的选择

随着皮瓣外科的不断完善,患者对足部创面修复术后外观和功能的要求不断提高,去除浅筋膜层多余脂肪的修薄穿支皮瓣由于厚度和柔软度与足部的皮肤接近设计灵活、可避免皮瓣术后臃肿和穿鞋行走困难,便于早期足部功能训练,成为修复足部大面积软组织缺损的理想选择[7]。对涉及足部2个或2个以上亚区的大面积软组织缺损,需要选择可切取面积较大的股前外侧穿支皮瓣、背阔肌穿支皮瓣或胸脐皮瓣等进行修复;对足部的感染死腔,切取皮瓣时可携带少许肌肉进行填塞;对单一游离皮瓣不能有效修复的较大创面,可采用皮瓣周围非负重区游离全厚皮片移植VSD覆盖[8]。全足脱套伤的治疗比较麻烦,通常需要采用组合皮瓣修复[9],包括2个游离皮瓣组合移植、或行逆行腓肠神经营养皮瓣组合另一游离皮瓣进行修复等。皮瓣尽量覆盖负重区及深部组织外露的创面,而剩下非负重区创面可行全厚皮片移植修复。此外,足部较小的纵行软组织缺损,尚可采用皮肤牵拉技术进行修复[10]

四、足部复合组织缺损的修复

足部复合组织缺损需要复合组织瓣移植或多种组织瓣组合移植才能修复,而现有的组织供区远远满足不了修复足缺损重建功能的要求。临床需要根据不同部位、不同缺损类型及不同患者综合考虑。对前足胫侧或腓侧缺损,可采用腓骨(头)复合组织瓣、肩胛部复合组织瓣及髂骨瓣组合皮瓣等修复。对足跟缺损,则可采用腓骨瓣对折复合小腿外侧皮瓣、腓骨瓣组合游离皮瓣、髂骨瓣组合皮瓣等方法进行修复[11]。但复合组织缺损重建的技术难度大,且有一定风险,临床需要选择合适病例,审慎进行。需要指出的是,对于足部严重毁损伤,创伤截肢是一种终身破坏性手术,是最后的治疗选择,但又是治疗足部严重创伤的一个重要方法[12]。临床上需要严重掌握截肢的适应证,并与患者及家属进行充分的交流和沟通后才能施行。

总之,严重足部创伤后需要有效清创,稳妥固定骨折,及早修复软组织缺损并重建患足解剖结构的完整性,尽量恢复足的外形与行走负重功能。此外,临床尚需要探索新的技术方法,提高患足重建后的功能。

参考文献

[1] Hollenbeck ST, Woo S, Komatsu I, et a1. Longitudinal outcomes and application of the subunit principle to 165 foot and ankle free tissue transfers [J]. Plast Reconstr Surg, 2010, 125(3): 924-934.

[2] Kayikçioğlu A, Ağaoğlu G, Nasir S, et al. Crossover replantation and fillet flap coverage of the stump after ectopic implantation: a case of bilateral leg amputation[J]. Plast Reconstr Surg, 2000, 106(4): 868-873.

[3] 任高宏主编. 临床骨科诊断与治疗[M]. 北京:化学工业出版社,2015: 349-353.

[4] 俞光荣,余斌,李春光,等. 中足损伤畸形愈合的分型及手术治疗[J]. 中华创伤骨科杂志,2014, 16 (8): 645-650.

[5] 洪建军,高伟阳,池永龙,等. 足底缺损的修复及感觉重建的随访[J]. 中华骨科杂志, 2001, 21(3): 148-151.

[6] 李军,范新宇,朱跃良,等. 几种方法修复前足软组织缺损的疗效分析[J]. 中华创伤杂志,2014, 30 (11):1100-1102.

[7] 张文亚,伍辉国,胡玉祥,等. 修薄股前外侧皮瓣游离移植修复足踝部软组织缺损[J]. 中华显微外科杂志,2011, 34 (5): 400-401.

[8] Li RG, Ren GH, Tan XJ, et al. Free flap transplantation combined with skin grafting and vacuum sealing drainage for repair of circumferential or sub-circumferential soft tissue wounds of the lower leg[J]. Med Sci Monit, 2013, 19: 510-517.

[9] 任高宏,任义军,王钢,等. 组合皮瓣修复小腿及足踝部大面积软组织缺损[J]. 中华创伤骨科杂志2009, 11 (11): 1120-1124.

[10] 杜刚强,张锴. 皮肤伸展术治疗皮肤软组织缺损的的研究进展[J]. 滨州医学院学报,2013, 36 (2): 139-141.

[11] 潘朝晖 王剑利 蒋萍萍. 股前外侧穿支皮瓣桥接旋髂浅动脉蒂组织瓣组合移植修复四肢骨与软组织缺损[J]. 中华骨科杂志, 2012, 33(7): 723-730.

[12] 黎文,伍有棠,吴景明,等.现代截肢术的新观点[J].广东医学,2001, 22 (3)236-237.

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