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邵润霞 三甲
邵润霞 主任医师
郑州大学第二附属医院 呼吸与危重症医学科

慢阻肺诊治指南

重磅丨2019版GOLD 慢阻肺报告发布!更新要点先睹为快!

医视通 2018-11-07

重磅《慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗与预防全球倡议(GOLD)》2019版于2018年11月7日发布,涉及慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)定义、诊断和初始评估、稳定期及急性加重期的管理、药物治疗及非药物治疗、并发症等诸多方面。2019版更新都有哪些呢?

第一章

定义和概述

慢阻肺定义与2018版的定义一致:是一种常见的、可以预防和治疗的疾病,以持续呼吸症状和气流受限为特征,通常是由于明显暴露于有毒颗粒或气体引起的气道和/或肺泡异常所导致。炎症仍是慢阻肺疾病进展的核心机制,会导致肺结构性变化, 小气道狭窄和肺实质破坏,最终导致肺泡与小气道的附着受到破坏,降低肺弹性回缩能力。

第二章

诊断和初始评估

1. 基于基层医疗日常电子健康记录的风险评分有助于病例筛查。(Haroon et al. 2017)

2. 通过在基层医疗邮寄筛查问卷进行系统主动病例筛查,也是识别未诊断慢阻肺患者的有效方法。(Jordan et al. 2016)

第三章

支持预防和维护治疗的证据

1. 添加了一个有关血嗜酸性粒细胞计数的新章节。更新了肺康复和自我管理部分。

2. 注射性多价肺炎球菌疫苗对社区获得性肺炎有保护作用,降低了慢阻肺急性加重的可能性。(Walters et al. 2017)

3. 联合使用长效支气管扩张剂和单用长效支气管扩张剂是否能预防慢阻肺急性加重结论不一(Wedzicha et al. 2013,Calverley et al. 2018)。针对急性加重高风险(既往一年中≥2次急性加重和/或1次住院)人群的研究证实,ICS/LABA比LABA/LAMA在更大程度上减少了急性加重(Lipson et al. 2018)。中度慢阻肺患者,与单独使用维兰特罗相比,ICS联合维兰特罗可使FEV1下降更慢。(Calverley et al. 2018)

第四章

稳定期慢阻肺的管理

GOLD2019将慢阻肺药物治疗推荐方案细化为初始治疗,管理循环,后续随访。

1. 初始治疗

GOLD2019根据ABCD分组评估方案对症状和急性加重风险的个体化评估制定了慢阻肺初始药物治疗的模型。但是在新诊断的慢阻肺患者中缺乏支持初始药物治疗策略的高质量证据。

2. 管理循环

起始治疗后,应重新评估患者的治疗目标,并在回顾患者对初始治疗的反应后,调整药物治疗。

3. 后续随访治疗

GOLD2019提供了一个基于症状和急性加重管理的单独方案,此方案不依赖于患者初诊治疗的ABCD组别(图4.3)。 这些建议纳入了临床试验的最新证据以及外周血嗜酸性粒细胞计数作为生物标志物的使用,明确指出了ICS对预防慢阻肺急性加重的临床获益。

相关循证证据支持

一项随机多中心研究证实,ICS/LABA/LAMA与LABA/LAMA相比,显著减少中度至以上慢阻肺患者的中重度急性加重年发生率。含有ICS的治疗方案(ICS/LABA或ICS/LABA/LAMA)与LABA/LAMA相比,显著降低全因死亡率。(Lipson et al. 2018)

一项随机双盲双模拟多国研究显示,ICS/LABA/LAMA与LABA/LAMA相比,显著降低重度至极重度慢阻肺患者的中重度急性加重年发生率。(Papi et al. 2018)

一项随机双盲平行对照研究显示,对于有急性加重<=1 次且接受三联治疗≥6月的患者,撤除ICS后的LABA/LAMA用药组的FEV1相较持续三联用药组平均下降了-26ml。(Chapman et al. 2018)

一项事后分析显示,血嗜酸性粒细胞计数是预测布地奈德/福莫特罗降低慢阻肺急性加重的独立预测因子。并且当血嗜酸性粒细胞计数≥0.10×109/L时,与单用福莫特罗相比,布地奈德/福莫特罗显著降低急性加重年发生率。(Mona B et al. 2018)

4. GOLD2019首次提出了慢阻肺升降级治疗的策略,特别指出降级治疗应在密切的医疗监督下进行。治疗升级尚未得到系统检验; 而降级试验的当前证据有限,仅包括ICS。

5. 非药物部分和介入性支气管镜检查和手术的部分也已相应更新。

第五章

慢阻肺急性加重期如何管理

GOLD2019中提及,单独雾化布地奈德可能是治疗某些患者急性加重的合适选择,它可以提供和静脉甲强龙相似的获益,尽管这些措施的选择可能取决于当地的成本问题。在上呼吸道感染发病时,强化 ICS/LABA联合治疗10天可减少急性加重,尤其是病情严重的患者。(Stolz et al. 2018)

中国学者发表的关于雾化布地奈德对比静脉甲强龙的研究首次被GOLD 引用(Ding et al. 2016)。该研究共纳入410名因AECOPD 住院的患者,随机分成雾化布地奈德及静脉甲强龙两组,研究结果显示,两组在症状、肺功能及血气分析均无明显差异,且雾化布地奈德不良事件发生率更低。

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邵润霞
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