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转载 难治性癌痛专家共识(2017年版)全文

沈学敏 主治医师 荆门市第一人民医院 肿瘤科
2018-02-06 1123人已读
沈学敏 主治医师
荆门市第一人民医院

难治性癌痛专家共识(2017年版)

中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会(CRPC)难治性癌痛学组

关键词难治性癌痛姑息治疗微创介入专家共识

doi:10.3969/j.issn.1000-8179.20107.16.714荆门市第一人民医院肿瘤科沈学敏

近年来,随着姑息治疗学科的不断进步、发展,

WHO三阶梯镇痛治疗原则和NCCN成人癌痛指南[1]

已逐步被各级医师所掌握,80%~90%[2-3]肿瘤患者的

疼痛症状能够通过规范、有效的治疗得以缓解。但

仍有10%~20%[4-5]患者的疼痛属于难治性癌痛,仅

通过常规的药物治疗效果不满意[6]和(或)出现不能

耐受的不良反应[7]。尽管这部分患者仅占癌痛患者

的1/10~1/5,但难治性癌痛却是我国癌痛治疗的一

个“软肋”,其对医患的困扰超过其他疼痛的总和,成

为医生、患者共同面临的棘手问题。为规范国内难

治性癌痛的诊疗过程,提高癌痛治疗领域医务人员

的业务素质、提升医疗服务质量,促进难治性癌痛事

业的长足发展,中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗

专业委员会(CRPC)难治性癌痛学组组织国内相关领

域专家经过多次讨论、修订,最终撰写完成《难治性

癌痛专家共识2017年版》。鉴于国内外可供参考的

资料尤其是前瞻性资料有限,疏漏在所难免,希望专

业人士多提宝贵意见,以便今后补充修订。

1难治性癌痛的定义和诊断标准

目前,国内外对难治性癌痛的定义和诊断标准

尚没有达成统一。为进一步推广难治性癌痛的规范

化诊断和治疗、便于学术交流和临床研究,本学组专

家回顾了国内外众多关于难治性癌痛相关进展,初

步提出了难治性癌痛的定义和诊断标准,以期为临

床实践提供一定的帮助。由于难治性癌痛的定义系

首次提出,难免有不妥之处,希望广大同道提出意见

与建议,以逐步完善难治性癌痛的定义和诊断标准。

1.1难治性癌痛的定义

难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素

导致的中、重度疼痛,经过规范化药物治疗1~2周患

者疼痛缓解仍不满意和(或)不良反应不可耐受。

1.2难治性癌痛的诊断标准

难治性癌痛的诊断需同时满足以下两条标准:

1)持续性疼痛数字化评分≥4分和(或)爆发痛次数≥

3次/天;2)遵循相关癌痛治疗指南[1,8-9],单独使用阿

片类药物和(或)联合辅助镇痛药物治疗1~2周患者

疼痛缓解仍不满意和(或)出现不可耐受不良反应。

2难治性癌痛的病因和机制

2.1难治性癌痛的常见病因

癌痛属于混合型疼痛,兼具伤害感受性疼痛和

神经病理性疼痛的特点。肿瘤或治疗导致疼痛的主

要机制[4]:1)直接损伤感觉神经;2)肿瘤及周围炎性

细胞释放炎性因子(如肿瘤坏死因子-α等);3)侵犯

破坏血管造成缺血、侵犯空腔脏器造成梗阻或侵犯

实质脏器造成包膜张力过高。肿瘤的持续性生长造

成急性疼痛持续存在,极易形成外周或(和)中枢敏化。

2.2癌性神经病理性疼痛

癌性神经病理性疼痛是指肿瘤或治疗过程中侵

犯感觉神经系统造成的疼痛。由肿瘤或治疗对神经

的直接损伤引起,可促进递质释放,造成伤害性感受

器局部酸中毒,释放炎性因子如肿瘤坏死因子等[10],

继而导致伤害性感受器的敏化。持续性疼痛可维持

交感神经兴奋、造成脊髓背角突触可塑性改变引起

中枢敏化。神经病理性疼痛的主要特征之一是对阿

片类药物敏感性较差。

2.3骨转移性癌痛

根据骨转移病灶的病理特点,骨转移可分为溶

骨型、成骨型和混合型3类。溶骨型骨转移使受侵蚀

的骨强度下降,破骨细胞和成骨细胞活性之间的平

衡被打破,破骨细胞活性增加,发生溶骨性破坏和肿

瘤组织浸润,侵蚀和破坏支配骨髓的感觉神经[11-12]。

2.4癌性爆发痛

癌性爆发痛是指阿片类药物对持续性疼痛已形

成相对稳定的控制,突然出现的短暂疼痛强度增强

的感受。爆发痛分为诱发痛和自发痛,前者可因运

动等而诱发,后者无明显诱因,随机发生,不可预

测。爆发性癌痛的机制还不十分清楚,动物研究[13]

提示阿片类药物在有效控制持续性疼痛的剂量下仅

作用于部分外周μ受体,运动可激活未被阿片类药物

阻滞的感觉纤维。

2.5癌性内脏痛

肿瘤可侵犯周围的交感神经,造成交感神经性

癌痛。内脏器官受到机械性牵拉、痉挛、缺血和炎症

作者单位:天津医科大学肿瘤医院疼痛治疗科,国家肿瘤临床医学研究中心,天津市肿瘤防治重点实验室,天津市恶性肿瘤临床医学研究中心(天津

市300060)

通信作者:王昆wangk1128@sina.com

中国肿瘤临床2017年第44卷第16期Chin J Clin Oncol 2017.Vol.44.No.16 www.cjco.cn

等刺激而引起的疼痛称为内脏痛。交感神经外周定

位模糊、中枢投射广泛,并多伴有牵涉痛[14]。

3难治性癌痛的评估

3.1难治性癌痛评估概述

对于常规药物治疗效果不佳的难治性癌痛,需

要进行全面的再评估。内容主要包括[15]疼痛发生原

因、机制、解剖特征、功能评价、药物治疗史、心理因

素及是否存在肿瘤急症,并且要在治疗的全程进行

动态评估。

3.2癌性神经病理性疼痛的评估[16]

国际疼痛研究协会(International Association for

the Study of Pain,IASP)于2008年提出的神经病理性

疼痛的分级诊断标准被广泛沿用。临床上进行神经

病理性疼痛筛查推荐使用ID疼痛量表,DN4问卷诊

断特异性较高,可用于进一步明确诊断。

3.3骨转移性癌痛的评估[17]

癌性骨痛包括静息时持续性疼痛、静息时自发

性的爆发痛和运动时诱发性的爆发痛。骨转移的诊

断需要借助ECT及CT、MRI的检查和碱性磷酸酶等

化验指标。静息性骨痛采用常规癌痛的评估方法;

自发性和诱发性的骨痛可借鉴爆发痛的评估方法

进行评估。

3.4癌性爆发痛的评估[18]

确诊爆发痛需要全部满足以下3个条件:1)存在

基础疼痛(前一周中疼痛持续时间每日>12 h);2)在

前一周的基础疼痛得到充分的控制(疼痛强度为无

或者轻度);3)患者存在短暂的疼痛加重现象。爆发

性疼痛的评估主要依据量表,艾伯塔癌症爆发性疼

痛评估工具具有一定的针对性。另外,英国和爱尔

兰姑息医学协会癌症爆发性疼痛的评估流程对癌

症患者是否存在爆发性疼痛也能进行准确有效的

评估。

3.5癌性内脏痛的评估[19]

通过影像学检查存在明确的内脏组织肿瘤浸润

及植物神经损伤;疼痛定位模糊;常表现为痉挛样疼

痛、钝痛、绞痛、胀痛、牵拉痛、游走样痛等;有时合并

一定的功能障碍。符合以上特征可诊断为内脏痛。

目前,内脏痛的评估尚无特异性量表。

4难治性癌痛的治疗原则和推荐意见

4.1癌性神经病理性疼痛的治疗原则和推荐意

见[20-22]

癌性神经病理性疼痛应考虑联合使用辅助镇痛

药物,以阿片类药物为基础,辅助镇痛药物以抗惊厥

药物和(或)抗抑郁药物为首选,必要时可增加非甾

体类药物或类固醇激素。有微创介入治疗适应证者

推荐早期应用,以提高镇痛效果,改善躯体功能,降

低药物剂量。

4.2骨转移性癌痛的治疗原则和推荐意见[20]

骨转移性癌痛应遵循全身药物治疗和局部治疗

相结合的模式。局部治疗包括姑息性放疗和微创介

入治疗。全身药物治疗推荐阿片类药物、非甾体类

药物、双膦酸盐/地诺单抗、放射性核素等联合应用。

对于自发性与诱发性骨痛的发生,应尽量减少诱因,

同时处方救援镇痛药物。

4.3癌性爆发痛的治疗原则和推荐意见[20,23]

对于有明确诱因的爆发痛,若病因能去除则以

病因治疗为主。对于难以去除病因的诱发性疼痛和

自发性疼痛则可在适当提高基础镇痛药物用量的基

础上处方救援镇痛药物处理爆发痛。

4.4癌性内脏痛的治疗原则和推荐意见[20]

应用阿片类药物基础上,考虑联合辅助镇痛药

物,以抗抑郁药物为首选,并依据原因不同给予对应

治疗;同时可针对内脏神经支配区域或肿瘤侵犯的

部位采用微创介入治疗。

4.5其他临床常见难治性癌痛的治疗原则和推

荐意见

其他常见的脑脊髓膜转移痛、盆底会阴痛、治疗

后臂丛神经受损上肢静脉淋巴回流受阻痛、幼儿疼

痛等,应采用个体化的治疗原则,早期应用微创介入

治疗或其他有效手段。对于各种手段都无效的终末

期患者,可采用临终难治性癌痛的镇静。心因性疼

痛可转至精神科。

4.6难治性癌痛的诊疗流程

难治性癌痛的诊疗涉及疼痛的评估、阿片药物

的使用、辅助药物的联合应用、爆发痛和副作用的处

理以及微创介入治疗等多方面,详见图1。

5难治性癌痛的药物治疗

5.1难治性癌痛药物治疗概述

对于难治性癌痛患者,阿片类药物治疗是基石,

通常需要根据癌痛机制的不同联合非甾体类药物和

(或)辅助镇痛药物,一般不建议两种以上阿片类药

物的同时使用。如出现下列情况时需要进行阿片类

药物转换或改变给药途径:1)疼痛控制,但患者出现

不能耐受的不良反应;2)通过增加剂量未达到满意

镇痛效果但不良反应增加。

5.2癌性神经病理性疼痛的药物治疗[24-25]

对于癌性神经病理性疼痛,单用阿片类药物疗

效欠佳,往往需要辅以辅助镇痛药物治疗改善患者

症状。抗抑郁药物包括阿米替林、文拉法辛、度洛西

汀等;抗惊厥药物包括加巴喷丁和普瑞巴林。对于

伴神经压迫症状的患者,应使用类固醇激素。神经

病理性疼痛常常合并炎性疼痛,可加用非甾体类药

难治性癌痛的综合评估

·疼痛类型

·疼痛部位

·疼痛强度

·疼痛性质

·持续性或爆发性疼痛

·加重或缓解因素

特定类型的疼痛

难治性癌痛的一般治疗原则

·应用阿片类药物

·联合非甾体类药物

·联合辅助镇痛药物

·监测药物不良反应

·神经病理性疼痛

辅助用药

神经阻滞

·骨转移性疼痛

双膦酸盐

神经阻滞

放疗

经皮椎体成型术/后凸成型术

·腰大肌综合征导致疼痛

肌肉松解

神经阻滞

·恶性肠梗阻导致疼痛

奥曲肽或山莨菪碱

类固醇类药物

·上腹部疼痛

(尤其是胰腺癌导致疼痛)

腹腔神经丛阻滞术

·盆腔疼痛

上腹下丛阻滞

·胸壁疼痛

神经阻滞

·会阴部疼痛

神经阻滞

疼痛控制欠佳

·阿片药物解救

·根据爆发痛类型处理

可预测的爆发痛

避免加重疼痛的刺激

疼痛加重前预防性给予解救药物

剂量末期疼痛

增加单次阿片药物剂量

缩短阿片药物给药时间间隔

持续性疼痛爆发性疼痛

不良反应

评估

不存在

·增加阿片药物剂量

·调整辅助镇痛药物

·微创介入治疗

·改变给药方式

鞘内输注

PCA泵

临终镇静

疼痛控制仍欠佳

存在

·调整阿片药物剂量,

对症处理不良反应

·阿片药物转换

·调整辅助镇痛药物

·微创介入治疗

·改变给药方式

鞘内输注

PCA泵

5.4癌性爆发痛的药物治疗[18,27-28]

爆发痛的药物治疗在缓释阿片类药物基础上追

加速释阿片类药物。在国内,速释吗啡片在爆发痛

的治疗中占有主导地位。特殊情况下,还可以选择

通过皮下、静脉等非胃肠道途径使患者达到快速镇

痛。近几年也有通过口腔或鼻腔黏膜等新型给药方

式用于快速缓解爆发痛。目前,对于缓解爆发痛的

药物用量建议为每日阿片类药物总量的10%~20%。

如果24 h爆发痛次数>3次,需增加背景痛药物剂量。

5.5癌性内脏痛的药物治疗[14,29]

阿片类药物是目前治疗癌性内脏痛的重要药

物,一般推荐联合使用抗抑郁药物。对于肠痉挛性

疼痛,可考虑联合使用抗胆碱能药物;伴肠梗阻或不

全肠梗阻,可以考虑采用非胃肠道给药途径的药物,

如丁丙诺啡舌下含片、芬太尼透皮贴剂,也可采用患

者自控镇痛术以及其他辅助药物,如类固醇激素、H2

阻滞剂、抗胆碱能药和/或奥曲肽。

6难治性癌痛的微创介入治疗

对于多数难治性癌痛患者,往往药物治疗效果

欠佳或者出现不能耐受的不良反应。近年来,各种

微创介入治疗技术的开展为难治性癌痛的治疗提供

了一种有效的解决方案,常用的技术包括患者自控

▶图1难治性癌痛诊疗流程图

Figure 1 Process flow chart of refractory cancer pain management

物。目前不推荐长期使用类固醇激素和非甾体类药物。

5.3骨转移性癌痛的药物治疗[26]

阿片类药物是治疗骨转移性癌痛的基本药物,

因骨转移性癌痛常合并炎性痛和神经病理性疼痛,

临床可联合应用非甾体类药物和抗惊厥药物、抗抑

郁药物。为减少骨不良事件发生,需定期应用双膦

酸盐药物,必要时应用地诺单抗、放射性核素等。对

于自发性与诱发性骨痛的发生,需处方救援镇痛药物。

镇痛泵技术、神经毁损术、经皮椎体成形术、放射性

粒子植入术和鞘内药物输注系统植入术等等。本部

分将讨论上述技术的适应证、禁忌证、不良反应以及

临床推荐意见,临床应用不限于此。

6.1患者自控镇痛泵技术(patient-controlled analge⁃

sia,PCA)

6.1.1 PCA的适应证1)癌痛患者阿片类药物的剂

量滴定;2)爆发痛频繁的癌痛患者;3)存在吞咽困难

或胃肠道功能障碍的癌痛患者;4)临终患者的镇痛

治疗。

6.1.2 PCA的禁忌证1)不愿意接受PCA技术镇痛

的患者;2)年纪过大或过小缺乏沟通评估能力者;3)

精神异常者;4)活动受限无法控制按钮为相对禁忌

证,必要时可由医护人员或者家属操作。

6.1.3 PCA的分类1)静脉PCA;2)皮下PCA;3)鞘

内PCA;4)硬膜外PCA;5)区域神经阻滞PCA。

6.1.4 PCA常用药物PCA常用的强阿片类药物包

括吗啡注射剂、氢吗啡酮注射剂、芬太尼注射剂、舒

芬太尼注射剂、羟考酮注射剂等。

6.1.5 PCA的不良反应常见不良反应包括出血、感

染、导管堵塞或脱落以及镇静过度。

6.1.6临床推荐意见1)PCA技术作为传统药物镇

痛的补充措施,用于癌痛患者阿片类药物的剂量滴

定,频繁爆发痛的控制、吞咽困难、胃肠道功能障碍

以及临终患者的持续镇痛治疗;2)推荐以上常用药

物,不推荐μ受体部分激动剂或激动-拮抗剂。基于

临床研究的结果,氢吗啡酮适合持续模式给药(静脉

或皮下),镇痛效价优于吗啡;鉴于羟考酮注射剂缺

乏临床研究,不推荐用于鞘内给药;3)临终患者的镇

痛治疗方案中通常需要联合镇静药物,并参考近期

治疗方案,首选推荐咪达唑仑联合吗啡持续输注。

6.2神经毁损术[30]

神经毁损术是较常用的微创介入技术,根据毁

损的方法不同分为物理性毁损和化学性毁损,按照

毁损的部位不同分为躯体神经毁损和内脏神经毁

损。需要指出的是,癌痛通常采用毁损技术,神经阻

滞只适用于诊断性治疗,不建议长期、反复使用。

6.2.1物理性毁损射频热凝治疗技术是常用的物

理毁损技术,其通过射频电流阻断或改变神经传导,

达到缓解疼痛的目的。1)射频热凝术的适应证为肿

瘤浸润或治疗导致的神经病理性疼痛。2)射频热凝

术的禁忌证为①穿刺部位皮肤、软组织感染;②全身

严重感染;③凝血功能异常,有严重出血倾向;④合

并精神疾病或严重心理异常;⑤严重心肺功能异常;

⑥穿刺路径存在肿瘤侵袭;⑦体位欠配合。3)射频

热凝术的不良反应常见为气胸、出血、感染等。4)临

床推荐意见为射频热凝术推荐用于胸部节段的神

经,颈部及腰骶部,涉及肢体运动功能应慎用,除非

已经存在肢体运动功能障碍。

6.2.2化学性毁损化学性毁损常用的药物包括乙

醇、苯酚,在酒精或苯酚毁损风险较大时也可考虑使

用亚甲蓝。1)苯酚:苯酚具有神经选择性,首先阻断

痛觉,随后为触觉和本体感觉,最后为运动障碍。在

临床运用中,通常与甘油混合,使得其在机体中扩散

有限,在局部组织作用效果大。苯酚的镇痛特点:①

浓度5%~6%时,产生破坏伤害性神经纤维作用,不

良反应最小;②可作用在鞘内、硬膜外、外周神经末

梢及交感神经。苯酚的不良反应:①不经意的血管

内注射或吸收可导致暂时性的耳鸣和脸部发红;②

给药剂量如高于推荐的600~2 000 mg可导致癫痫

中枢神经抑郁和心血管意外。临床推荐意见:建议

苯酚不能用于在较多血管附近的腹腔神经丛的阻

滞。2)乙醇:主要作用在神经纤维节和髓磷脂鞘上,

产生脱髓鞘,进而导致神经破坏。能产生满意的镇

痛效果,而没有局部麻痹或瘫痪的乙醇最低浓度为

33%。①镇痛特点:48%~100%的乙醇可产生不完

全暂时性进行性的或持久的运动麻痹。95%以上的

乙醇阻断交感神经和混合神经的感觉和运动成分;

②可以用于鞘内和内脏神经丛。不良反应:常见的

不良反应有注射部位的疼痛、出血、水肿和酒精性神

经炎等。临床推荐意见:乙醇存在导致神经及周围

组织炎风险,用于外周躯体神经毁损时应慎重,避免

注入参与脊髓血供的肋间及腰动脉,以防截瘫。

6.2.3躯体神经毁损技术肋间神经毁损术常用于

恶性肿瘤浸润或治疗引起的难治性神经病理性疼

痛。1)肋间神经毁损术的适应证:①肋骨转移破坏;

②恶性肿瘤椎体转移、椎旁转移、胸膜转移等侵犯肋

间神经;③开胸术后疼痛综合征。2)肋间神经毁损

术的禁忌证与射频热凝术的禁忌证,详见上文。3)

肋间神经毁损术的不良反应常见为气胸、出血、感染

等。4)临床推荐建议:肋间神经毁损术用于肿瘤治

疗导致疼痛的疗效优于肿瘤浸润导致的疼痛,对于

胸壁疼痛的晚期肿瘤患者采用该技术可能获益。

6.2.4内脏神经毁损技术1)腹腔神经丛毁损术适

应证:①胰腺癌或胃癌、肝癌、食管癌等上腹部肿瘤

所导致的疼痛;②其他恶性肿瘤腹膜后转移导致的

疼痛。2)腹腔神经丛毁损术的禁忌证同射频热凝

术的禁忌证,详见上文。3)腹腔神经丛毁损术的不

良反应包括低血压、腹泻和刺激性疼痛,血尿、气胸

等较少见,截瘫罕见。4)临床推荐意见:①多项高

质量临床研究已证实腹腔神经丛毁损术能缓解上腹

部癌性内脏痛[29-30];②推荐疼痛以腰背痛为主、被动

体位、存在消化道功能障碍以及严重不适感觉的患

者应用该技术;③提倡在阿片类药物使用的早期应

用该技术,如果需要可重复使用。

6.2.5上腹下神经丛毁损术1)上腹下神经丛毁损

术的适应证:盆腔原发肿瘤或转移瘤所致的下腹部

及会阴内脏痛患者。2)上腹下神经丛毁损术的禁忌

证同射频热凝术的禁忌证,详见上文。3)上腹下神

经丛毁损术的不良反应:①穿刺损伤、出血、感染等;

②如阻滞范围广,可导致大、小便障碍;③如经椎间

盘路径可能导致椎间盘炎。4)临床推荐意见:推荐

使用上腹下神经丛毁损术治疗盆腔肿瘤所致下腹部

内脏痛。

6.2.6奇神经节毁损术1)奇神经节毁损术的适应

证:直肠癌或其他恶性肿瘤导致的肛门会阴区局限

性疼痛。2)奇神经节毁损术的禁忌证同射频热凝

术的禁忌证,详见上文。3)奇神经节毁损术的不良

反应为直肠穿孔、感染、瘘管形成、出血等,罕见不良

反应为毁损药物扩散至腰骶脊神经周围或进入硬膜

外导致的截瘫。4)临床推荐意见:由于奇神经节存

在解剖学变异,疗效不确切,药物治疗效果欠佳者可

尝试使用。

6.3经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,

PVP)[31]

6.3.1 PVP简介PVP和后凸成形术能有效缓解因

脊柱转移瘤或者椎体压缩性骨折导致的疼痛、改善

脊柱稳定性。

6.3.2 PVP的适应证1)恶性肿瘤所致的椎体转移

性疼痛;2)存在骨折风险;3)经核磁共振成像或核素

成像证实的有症状的椎体微骨折和(或)CT提示溶骨

性病变且椎体高度无明显变小;4)骨转移放疗后疼

痛不能缓解的患者。

6.3.3 PVP的禁忌证1)聚甲基丙烯酸甲酯或造影

剂过敏;2)椎体压缩性骨折高度>70%;3)存在脊髓压

迫;4)成骨性骨转移。

6.3.4 PVP的常见不良反应由于骨转移造成骨皮

质不完整,有骨水泥泄露可能。如骨水泥泄露到椎

旁、椎间隙、骨周围软组织,可能造成疼痛;如骨水泥

泄露到椎管,可加重疼痛,严重者会造成脊髓压迫,

需紧急行外科手术;如骨水泥泄露到椎旁静脉,有导

致肺栓塞可能,严重者危及生命。

6.3.5临床推荐意见1)对于肿瘤导致的椎体压缩

性骨折后出现的疼痛,PVP是一种有价值的辅助治疗

手段。建议有条件的医院尽可能使用椎体后凸成形

术;2)对于混合型骨转移存在骨折风险者,可使用本

技术;3)建议一次治疗不超过3个椎体;4)个别患者

在脊髓减压术前可以行PVP,骨折碎片向后凸入椎管

引起重度椎管受累或硬膜外肿瘤明显侵犯椎管者属

于相对禁忌证,操作需慎重。

6.4放射性粒子植入术[32-33]

6.4.1放射性粒子植入术的适应证1)肿瘤浸润神

经干/丛导致的疼痛或功能损伤;2)溶骨性骨转移导

致疼痛;3)肌肉、软组织或淋巴结转移导致疼痛。

6.4.2放射性粒子植入术的禁忌证1)空腔脏器;

2)邻近脊髓区域。

6.4.3放射性粒子植入术的不良反应1)全身性不

良反应:放射性粒子治疗通常不引起全身性并发症

的发生;2)局部不良反应:局部高剂量照射可造成放

射性骨坏死、放射性神经、脊髓炎以及放射性脏器或

皮肤损伤等。注意事项:1)椎体转移瘤粒子植入需

要借助CT引导下实施;2)椎体转移瘤边界以影像学

边界为准;3)对既往有外照射治疗史者应慎重;4)与

脊髓保持适当距离,避免损伤,通常粒子距离脊髓应

大于1 cm;5)肿瘤侵及皮肤形成溃疡、侵及脊髓和大

血管时应谨慎;6)术后要即刻进行剂量验证。

6.4.4临床推荐意见1)放射性粒子因存在放射性,

推荐有相关资质的医疗机构,并配备接受过相关培训

的专业医务人员后开展此项业务;2)对于存在恶病质、

一般情况差、生存期<2个月的患者不推荐使用。

6.5鞘内药物输注系统植入术(implantable drug de⁃

livery system,IDDS)[34]

6.5.1 IDDS优势与全身用药相比,鞘内注射镇痛

药物用量小,且不良反应更小,可明显改善患者的生

存质量。

6.5.2 IDDS适应证1)采用多模式治疗方法后癌痛

未得到充分控制者;2)接受阿片类药物等治疗虽有

效,但无法耐受其不良反应者;3)自愿首选IDDS植入

术治疗的癌痛患者。

6.5.3 IDDS禁忌证1)患者不愿意接受;2)感染(穿

刺部位、败血症等);3)凝血功能异常;4)脑脊液循环

不通畅者、椎管内转移等为相对禁忌证。

6.5.4 IDDS药物使用原则IDDS应以单一阿片类药

物为主导,根据药物推荐表所示阶梯用药,如需混合用

药,应该有临床评估结果为依据,并符合伦理学要求。

6.5.5 IDDS常见不良反应及处理1)手术操作相

关并发症:常见的与手术操作有关的可能并发症包

括皮下淤血和血肿、低颅压头痛、脑脊液漏、脊神经

损伤、脊髓损伤、硬膜外出血和血肿、蛛网膜下腔出

血、术后感染或者长期使用后椎管内感染。2)药物

相关并发症:呼吸抑制/停止、过敏反应,阿片类药物

的不良反应较其他药物要常见。3)输注装置相关并

发症与IDDS装置有关的并发症包括导管打折、断裂、

脱开,完全性植入泵装置故障、泵移位、低电池电量

6.6影像学评估与微创介入治疗的推荐

微创介入治疗需影像学评估,这是获得良好疗效

的前提。术前的影像学评估需注意以下几个方面。

6.6.1分清责任病灶疼痛的诊断需要症状、体征

以及影像学表现一致,在伴有多个病灶的患者尤为

重要。因为微创介入是针对引起疼痛的靶点治疗,

如果影像学找不到与疼痛特征相一致的病灶时,应

当再次评估,明确责任病灶,避免错误诊断而使治

疗不当。

6.6.2明确病变范围术前病变范围的评估有助于

镇痛疗效的预估,同时也有助于治疗方法的选择,如

椎体出现转移,根据骨破坏的不同程度以及是否伴

脊柱不稳定、脊髓压迫等情况,分别采取放疗、经皮

椎体成形或外科手术等不同治疗措施。

6.6.3选择最佳穿刺路径术前根据影像学表现合

理选择穿刺路径,避开重要脏器、血管、神经以及避

免经过瘤体,以免增加损伤。

参加共识撰写的专家

特邀顾问:

王杰军(上海市长征医院)

樊碧发(中日友好医院)

秦叔逵(中国人民解放军第八一医院)

于世英(华中科技大学同济医学院附属同济医院)

学组组长:

王昆(天津医科大学肿瘤医院)

副组长:

金毅(南京总医院)

编写组成员(按姓氏拼音字母顺序):

陈映霞(中国人民解放军第八一医院)

冯智英(浙江大学医学院附属第一医院)

刘勇(东南大学医学院附属徐州医院/徐州市

中心医院)

吕岩(第四军医大学西京医院)

路桂军(中国人民解放军总医院)

李婕(江苏省肿瘤医院)

宛春甫(河北医科大学第四医院)

毛勇(云南省肿瘤医院/昆明医科大学第三附

属医院)

王玉梅(中国医科大学附属盛京医院)

王楠娅(吉林大学第一医院)

王文(第四军医大学唐都医院)

王剑(中山大学附属肿瘤医院)

维拉(新疆医科大学附属肿瘤医院)

王琼(江阴市人民医院)

熊源长(海军军医大学附属长海医院)

谢广伦(河南省肿瘤医院)

邹慧超(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院)

编写组秘书:

邵月娟(天津医科大学肿瘤医院)

刘维帅(天津医科大学肿瘤医院)

参考文献

[1]Swarm RA,Abernethy AP,Anghelescu DL,et al.Adult cancer pain

[J].J Natl Compr Canc Netw,2013,11(8):992-1022.

[2]Bouhassira D,Luporsi E,Krakowski I.Prevalence and incidence of

chronic pain with or without neuropathic characteristics in patients

with cancer[J].Pain,2017,158(6):1118-1125.

输出、泵再注药失败、泵自身故障等原因皆可导致撤

药反应。4)医源性并发症:完全性植入泵加药时出

现药物误注射、剂量过大继发的不良反应。参数人

为设计错误等导致药物剂量过大及其不良反应。5)

导管尖端炎性肉芽肿。6)其他。

6.5.6临床推荐意见1)通过IDDS进行椎管内给

药能有效缓解疼痛,减少药物不良反应,改善生存质

量,文献支持IDDS有效镇痛后能延长患者生存期;

2)选择合适的患者、IDDS植入时机和药物是保证获

得良好治疗效果的基础,而治疗、处理其潜在并发症

及相应的质量保证措施是确保患者安全的保障;3)

癌痛IDDS药物推荐(表1)。

表1难治性癌痛IDDS药物推荐

Table 1 The IDDS recommended drugs of intractable cancer pain

一线

二线

三线

四线

五线

▲:未被批准用于植入式鞘内药物输注系统;△:超说明书用药,需经伦理委员会批准方可使用

药物选择

吗啡或氢吗啡酮

吗啡或氢吗啡酮+(布比卡因/罗哌卡因)▲

芬太尼/舒芬太尼+/(布比卡因/罗哌卡因)▲

阿片类药物+右美托咪定△

阿片类药物+(氯胺酮、新斯的明、咪达唑仑)△

适用状况

全身痛患者

全身痛伴剧烈节段性疼痛患者

吗啡耐受患者

阿片类药物耐受患者

癌性神经病理性、疼痛阿片类药物耐受患者

[3]Haumann J,Joosten E,Everdingen M.Pain prevalence in cancer patients:

status quo or opportunities for improvement[J]?Curr Opin

Support Palliat Care,2017,11(2):99-104.

[4]Afsharimani B,Kindl K,Good P,et al.Pharmacological options for

the management of refractory cancer pain-what is the evidence

[J]?Support Care Cancer,2015,23(5):1473-1481.

[5]Vayne-Bossert P,Afsharimani B,Good P,et al.Interventional options

for the management of refractory cancer pain--what is the

evidence[J]?Support Care Cancer,2016,24(3):1429-1438.

[6]Myers J,Chan V,Jarvis V,et al.Intraspinal techniques for pain management

in cancer patients:a systematic review[J].Support Care

Cancer,2010,18(2):137-149.

[7]Currow DC,Spruyt O,Hardy J.Defining refractory pain in cancer for

clinicians and researchers[J].J Palliat Med,2012,15(1):5-6.

[8]Ripamonti CI,Santini D,Maranzano E,et al.Management of cancer

pain:ESMO Clinical Practice Guidelines[J].Ann Oncol,2012,23(Suppl

7):i139-i154.

[9]Ministry of Health of the People's Republic of China.The standard

diagnosis and treatment of cancer pain(version 2011)[J].Chinese

Clinical Oncology,2012,17(2):153-158.[中华人民共和国卫生部.

癌症疼痛诊疗规范(2011年版)[J].临床肿瘤学杂志,2012,17(2):

153-158.]

[10]Boland EG,Mulvey MR,Bennett MI.Classification of neuropathic

pain in cancer patients[J].Curr Opin Support Palliat Care,2015,9

(2):112-115.

[11]Bao Y,Gao Y,Hou W,et al.Engagement of signaling pathways of protease-

activated receptor 2 and mu-opioid receptor in bone cancer pain

and morphine tolerance[J].Int J Cancer,2015,137(6):1475-1483.

[12]Jiang Z,Wu S,Wu X,et al.Blocking mammalian target of rapamycin

alleviates bone cancer pain and morphine tolerance via micro-opioid

receptor[J].Int J Cancer,2016,138(8):2013-2020.

[13]American PF.Breakthrough cancer pain:mending the break in the

continuum of care[J].J Pain Palliat Care Pharmacother,2011,25(3):

252-264.

[14]Mercadante S,Klepstad P,Kurita GP,et al.Sympathetic blocks for

visceral cancer pain management:A systematic review and EAPC

recommendations[J].Crit Rev Oncol Hematol,2015,96(3):577-583.

[15]Caraceni A,Cherny N,Fainsinger R,et al.Pain measurement tools

and methods in clinical research in palliative care:recommendations

of an Expert Working Group of the European Association of

Palliative Care[J].J Pain Symptom Manage,2002,23(3):239-255.

[16]Diagnostic Methods for Neuropathic Pain:A Review of Diagnostic

Accuracy[M].Ottawa(ON):Canadian Agency for Drugs and Technologies

in Health,2015,1-29.

[17]Lozano-Ondoua AN,Symons-Liguori AM,Vanderah TW.Cancer-induced

bone pain:Mechanisms and models[J].Neurosci Lett,2013,

557:52-59.

[18]Daeninck P,Gagnon B,Gallagher R,et al.Canadian recommendations

for the management of breakthrough cancer pain[J].Current

Oncology,2016,23(2):96-108.

[19]Mystakidou K,Parpa E,Tsilika E,et al.Comparison of pain quality

descriptors in cancer patients with nociceptive and neuropathic

pain[J].In Vivo,2007,21(1):93-97.

[20]Shao JY,Wang K.Progress on application of adjuvant analgesics in

cancer pain management[J].Chin J Clin Oncol,2015,42(10):530-

534.[邵月娟,王昆.辅助镇痛药物在癌痛治疗中的应用进展[J].

中国肿瘤临床,2015,42(10):530-534.]

[21]Yamaguchi T,Shima Y,Morita T,et al.Clinical guideline for pharmacological

management of cancer pain:the Japanese society of palliative

medicine recommendations[J].Jpn J Clin Oncol,2013,43(9):

896-909.

[22]Lu F,Song L,Xie T,et al.Current status of malignant neuropathic

pain in chinese patients with cancer:report of a hospital-based Investigation

of prevalence,etiology,assessment,and treatment[J].

Pain Pract,2017,17(1):88-98.

[23]Davies AN.The management of breakthrough cancer pain[J].Br J

Nurs,2011,20(13):803-804.

[24]Raptis E,Vadalouca A,Stavropoulou E,et al.Pregabalin vs.opioids for

the treatment of neuropathic cancer pain:a prospective,head-tohead,

randomized,open-label study[J].Pain Pract,2014,14(1):32-42.

[25]Wang K,Demir IE,D'Haese JG,et al.The neurotrophic factor neurturin

contributes toward an aggressive cancer cell phenotype,neuropathic

pain and neuronal plasticity in pancreatic cancer[J].Carcinogenesis,

2014,35(1):103-113.

[26]Mercadante S,Klepstad P,Paula KG,et al.Minimally invasive procedures

for the management of vertebral bone pain due to cancer:

The EAPC recommendations[J].Acta Oncol,2016,55(2):129-133.

[27]Daeninck P,Gagnon B,Gallagher R,et al.Canadian recommendations

for the management of breakthrough cancer pain[J].Current

Oncology,2016,23(2):96-108.

[28]Mercadante S.Breakthrough pain in cancer patients[J].Curr Opin

Anaesthesiol,2015,28(5):559-564.

[29]Yang FR,Wu BS,Lai GH,et al.Assessment of consecutive neurolytic

celiac plexus block(NCPB)technique outcomes in the management

of refractory visceral cancer pain[J].Pain Med,2012,13(4):

518-521.

[30]Wang K,Shao JY.Advances in the research of neurolytic celiac plexus

block.[J].Chin J Clin Oncol,2013,40(24):1492-1494.[王昆,邵月

娟.腹腔神经丛阻滞术的应用进展[J].中国肿瘤临床,2013,40

(24):1492-1494.]

[31]Bae H,Shen M,Maurer P,et al.Clinical experience using Cortoss for

treating vertebral compression fractures with vertebroplasty and

kyphoplasty:twenty four-month follow-up[J].Spine,2010,35(20):

E1030-E1036.

[32]Cao Q,Wang H,Meng N,et al.CT-guidance interstitial(125)Iodine

seed brachytherapy as a salvage therapy for recurrent spinal primary

tumors[J].Radiat Oncol,2014,9:301.

[33]Liu C,Wang JJ,Meng N,et al.CT-guide interstitial iodine-125 seed

implantation for metastatic spine tumor[J].Chinese Journal of

Spine and Spinal Cord,2011,21(3):226-229.[柳晨,王俊杰,孟娜,

等.CT引导下放射性125I粒子置入治疗脊柱转移性肿瘤的价值

[J].中国脊柱脊髓杂志,2011,21(3):226-229.]

[34]Wang K.Applying intrathecal infusion system to treat intractable

cancer pain[J].Chin J Clin Oncol,2013,40(18):1141-1144.[王昆.鞘

内输注系统治疗顽固性癌痛

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沈学敏 主治医师

荆门市第一人民医院 肿瘤科

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