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肺癌

肺结核与肺癌并存诊治--宋言峥

发表者:沈学敏 1908人已读

 肺结核肺癌并存是指先后在病人同侧肺或不同侧肺内出现病变,经痰结核菌检查和病理学检查确诊为肺结核肺癌,两种病同时存在(concomitant或concurrent或coexistent)的疾病,其中结核病可以是活动型肺结核,也可以是不活动肺结核。近几十年来,随着结核病化疗的进展,结核患者寿命延长、老年肺结核增多,而肺癌发病率亦呈上升趋势,两病并存机会增多,所以肺结核肺癌之间的关系也日益受到人们的重视和警惕。

荆门市第一人民医院肿瘤科沈学敏

发病机制
  早在1810年Bayle曾有关于肺结核合并肺癌的记载,其后Rokintansky提出肺结核很少合并肺癌的说法。近几十年随着肺结核患者和肺结核死亡的高龄化,两者的合并在世界各地屡有报道,因而引起肺结核合并肺癌是否偶合的争论。我国于1965年1开始陆续有报道肺结核合并肺癌的病例及有关的研究。
肺结核肺癌并发的特点
  肺结核并发肺癌较少,临床病例不足1%,尸检病例约2%左右,但是肺结核病人发生肺癌率较健康人群发生肺癌高7%~30%;而肺癌并发肺结核较多,临床病例约10%~15%,尸检病例则高达30%左右,肺癌病人发生活动性肺结核率较健康人群高约25%左右,如1973年2莫斯科市对81350名居民拍胸片检查,40岁以上男性,原有肺结核者,发生肺癌的比无肺结核者高4倍;日本资料肺结核并发肺癌为0. 09%~0.9%,肺癌并发肺结核为7.2%;中国于氏报道3肺结核病人发生肺癌的危险度为健康人群的2.5倍以上;李氏报道4肺结核并发肺癌为2. 2%;不少文献资料说明,肺结核并发肺癌肺癌并发肺结核,都呈现逐年增多趋势,很值得大家警惕和重视。
  肺癌肺结核并存发病性别和年龄也有所不同:IIoJIetaeB cⅡ所报道肺结核肺癌并存的患者中,男性占89. 8%,50岁以上者占84. 6%,说明两病并存男性明显多于女性,年龄以50岁以上为最多。发病部位以同侧同一肺叶多见,对侧肺不同肺叶少见。肺癌肺结核并存常见的病理类型是鳞癌,未分化癌,腺癌,支气管肺泡癌等,鳞癌居多,小细胞肺癌少见。肺结核肺癌并存早期很难发现,有78%病例先患肺结核5—20年以上,发现肺结核并发肺癌时,肺癌多在后期,尤其中心型肺癌更是如此。肺结核并发肺癌而又能早期确诊的仅占28. 9%,其余约有25%经3~6个月,30%经6~12个月,14. 8%经1-2年2.6%经2年或2年以上才得以确诊,其确诊成功率只有25.5%,经尸检才获确诊者占18.8%。这些都说明,在肺结核并发肺癌的早期诊断较困难。
肺结核肺癌并发原因
  肺结核并发肺癌肺癌并发肺结核虽逐年增多的趋势,一致认为与以下原因有关:
  1.结核病回升,老年结核相对较多  人类结核病流行中儿童与青年结核病下降快,老年结核病下降慢,结果在年龄段构成比中,老年结核病相对较多,即所谓的结核病向老年人推移。人类寿命延长,人口老龄化逐渐增多,老年结核病人也随之增多。年龄与免疫功能成反比,年龄越大免疫功能越低,老年人结核病越多。结核病化疗的进展与完善,死亡的少,未治愈的结核病人延长寿命也能进入老年期,这些因素都导致老年结核相对较多。
  2.肺癌逐年急剧增多  从20世纪20年代至今,全球肺癌的发病率与死亡率均呈逐年急剧上升趋势,目前世界各地区与国家统计报告肺癌的发病顺位,均居所有恶性肿瘤的前三位,多数已居第一或第二位。
  3.老年肺结核肺癌的好发年龄互相偶合肺结核向老年推移,老年是肺癌的好发年龄,部分肺结核肺癌的发病年龄互相偶合。
  由于老年肺结核相对较多,肺癌又逐年急剧增加,肺结核肺癌的发病年龄相互偶合,导致肺结核并发肺癌肺癌并发肺结核逐年增多。
肺结核肺癌并存之间的关系
  从1854年至今100多年的研究讨论,肺结核肺癌之间尚未得出明确的因果关系,目前对肺结核肺癌并存之间的关系的认识,可归纳为三种观点。
  1.肺结核肺癌拮抗论,持这种观点的依据有:
       (1)与肺结核紧密相接的肺区不易发生癌,反之,肺癌多发部位结核病较少;结核与癌衔接处血管交通支被结核病变破坏时,不利于癌的发生、发展及转移。
       (2)有人用卡介苗作为肺癌的免疫治疗,认为接种卡介苗可激活网状内皮系统,从而抑制癌的生长。
       (3)有人观察发现肺癌手术后结核病的疗效,认为合并肺癌者比单纯肺结核者为佳。
       (4)据病理解剖学资料,认为同一肺叶内肺结核肺癌并存时,两者病灶相距较远;结核肉芽组织细胞可吞噬肿瘤细胞。
       (5)结核病变可以阻止癌细胞的早期淋巴结转移,并能推迟癌细胞向胸膜侵犯。
  2.肺结核肺癌无关论,持这种观点的依据有:
       (1)从流行病学观点认为肺结核肺癌并存增多,是由于肺癌发病率上升与老年肺结核增多之故,而两者在发病学上没有什么特殊关系。
       (2)据大量切除的肺结核标本病理检查发现,虽有不同程度的支气管上皮病理性增殖和变形,但均未发现癌变。
       (3)在瘢痕癌病理检查中,分析瘢痕形成多数是由于矽尘或炭末沉着,而结核钙化灶极少。
       (4) Jnider对肺结核并发肺癌130例,与单纯肺癌154例对比癌的发生部位,探索结核与癌的关系,其结果癌组织类型和发生部位两组很相似,证明结核存在的局部因素与肺癌发生无关。
       (5)国内也有一些学者认为,肺结核肺癌两者之间无因果关系,肺结核不是肺癌的病因因子,认为肺结核肺癌并存是一种机遇和巧合。
  3.肺结核肺癌有关论,持此观点的理由有:
     (1)关于肺结核肺癌的流行病学研究,认为与以下因素有关:
      1)肺结核患者并发癌、特别是肺癌,为高发。
        2)肺癌患者既往患肺结核者多。
        3)从流行病学模式看,两者可能存在某种程度的数量化关联,两者若关联密切,有必要查证是否有共同的原因。例如,外因:吸烟,职业性接触、放射线、医疗、饮食;内因:内分泌、代谢或免疫的紊乱和改变等。报道有免疫功能不全者,肺结核肺癌合并发生的多,其他宿主原因,家族因素也不能忽视。
  (2)陈旧性肺结核钙化的淋巴结能直接刺激邻近的支气管而导致恶变。
  (3)结核性瘢痕阻碍淋巴引流,导致致癌物质局部浓度升高,促进肺癌的发生。
  (4)结核病灶纤维化所致的局部支气管扭曲、扩张、支气管纤毛上皮破坏,滞留焦油中的苯并芘和含有胆固醇致癌物质,长期刺激肺组织而发生癌变。
  (5)结核性空洞壁的柱状上皮,或囊状扩张的支气管壁的柱状上皮,均发生增殖性改变,导致鳞状上皮化生,继之恶性变。
  (6)有人认为抗结核药物利福平(RFP)有致癌作用,引起肺腺鳞混合癌多见,但应有更多的实验材料证实。
  (7)肺癌患者由于营养障碍和精神负担,接受手术治疗、化疗,放疗后,机体免疫力减弱,可以促进结核感染,或使已静止的结核病恶化,认为癌对结核菌或结核病变有话化作用,可以侵蚀陈旧性结核病灶而释放出结核菌。反之,肺结核病灶的干酪样坏死,空洞形成、纤维化乃至癍痕形成,均可使正常组织细胞减少,引起细胞免疫功能下降,增加并发肺癌的机会。因此,肺结核肺癌可互为诱发因素。
  总之,认为肺结核是造成肺癌的诱因,或肺癌可以使已静止的肺结核复发。
  尽管上述观点相互间有分歧,但目前多认为结核性瘢痕发生癌变可能性大。但对结核性瘢痕发生癌变原因也有不同看法。有的认为瘢痕内缺氧是形成上皮细胞癌变原因;瘢痕内弹力纤维促使上皮细胞发生异常增生;有的还认为瘢痕内胆固醇和沉着炭末有致癌作用。
病理变化
  1.肺结核肺癌并存从病理上可分为两种类型。
  (1)混合型:为两种病变位于同一肺叶,互相混杂存在,即癌细胞与干酪坏死灶,结核性肉芽组织和瘴痕组织等相互交织成索状物的瘤体,结节中心常有钙化。
  (2)非混合型:为两种病变孤立存在,分布于同侧肺叶不同部位或对侧肺叶。
  从组织类型分析,混合型以腺癌和肺泡癌多见,非混合型以鳞癌为多。
  2.肺结核肺癌并存从肺结核活动程度上观察,在病理上亦可分为两种类型。
  (1)非活动性肺结核并发肺癌:约61.1%残余结核病变没有活动性,有明显的纤维化陈旧硬结病灶者占53.1%,肺或肺门淋巴结钙化者占31.5%,肺硬化或纤维化者占13. 6%,有1.8%胸膜等硬变。
  (2)活动性肺结核并发肺癌:则以慢性纤维增殖性结核为多见,空洞或纤维空洞型占38. 9%,纤维局灶型占32.1%,其他类型少见。病人往往有明显的结核中毒症状。
  在结核瘢痕组织,陈旧性结核病灶,结核性肉芽肿或厚壁空洞内,肺泡上皮呈显著增生和癌变。癌变组织分化程度较低,细胞呈索状覆衬于瘢痕组织条索的边缘,越远离瘢痕其分化程度越高。当癌变侵及结核病灶或使其恶化时,可见明显炎症反应,主要呈现以淋巴细胞为主的炎性细胞浸润
临床表现
  肺结核肺癌临床上都可有咳嗽、咳痰、咯血或痰中带血、胸痛、呼吸困难、发热、疲乏及消瘦等症状,并取决于其发生部位、类型、发展阶段和并发症而有不同的症状和体征。肺癌早期常有刺激性咳嗽和痰中带新鲜血丝,肺结核的咳嗽无特异性,常为整口痰血,并有低烧,盗汗,乏力症状.肺结核肺癌早期可无任何体征,后期一般可有持久不变的局限性哮鸣音,呼吸音较低(支气管全部阻塞后则呼吸音消失)。继发感染时局部可闻及湿啰音。晚期患者肿瘤压迫附近脏器时可产生相应的体征:如常可发现患侧肺不张、胸腔积液、上腔静脉压迫综合征、颈交感神经麻痹综合征或骨转移等体征。浅表淋巴结以颈部、锁骨上和腋窝淋巴结肿大最为常见。
  肺结核合并肺癌时,常出现刺激性咳嗽或呛咳,持续性剧烈胸痛,反复咯血;症状加重,未合并糖尿病但体重锐减,贫血,消瘦;有的病人可能会出现阻塞性肺炎,引起高烧不退,或者出现胸腔积液,特别是大量血性胸腔积液;有的活动性肺结核抗结核治疗后,结核病灶好转,痰菌阴转,在继续化疗中,症状却加重。有些病人长期X线观察为非活动性肺结核,但却出现新病灶者;还有些病灶发生在肺结核好发部位的肺结核患者,正规治疗后,未见明显疗效,这些均应考虑到肺结核是否合并结核的可能性,肺癌合并肺结核时,往往是肺癌病例,出现典型的低烧、盗汗、乏力等结核中毒症状,胸片显示同侧其它肺叶或对侧肺出现新病变;另外肺癌经过手术或化疗、放疗后,在好转或经过良好的病程中,突然高热,有呼吸道症状,X线片显示肺部弥漫性病变,要考虑肺癌并发血行肺结核或无反应性结核。
实验室检查
  1.痰液检查怀疑肺结核并发肺癌的患者,应进行痰抗酸杆菌及癌细胞检查。
      (1)痰抗酸杆菌检查注意事项
       1) 一般肺结核并发肺癌时,痰菌阳性率较高。由于已接受抗结核药物治疗.痰菌阳性率降低。因此痰菌阴性不能排除肺结核,痰菌阳性也不能排除肺癌
      2) 肺结核并发肺癌时空洞的引流支气管被癌灶压迫时,痰菌可阴性。若引流支气管通畅,痰菌阳性率较高。
    3)当肺癌转移至肺外围部时,可使结核病灶恶化排菌或癌直接侵及邻近结核病灶,使其溶解恶化排菌。
   4)癌组织可侵及破坏纤维瘢痕组织,使陈旧性结核病灶复发、排菌。
   (2)痰癌细胞检查注意事项
     1)当怀疑肺结核并发肺癌时,应反复检查痰癌细胞,以期及早发现。
    2)近肺门区的癌性空洞,痰癌细胞阳性率较高,若引流支气管受压,痰癌细胞常呈阴性。
  2.胸液检查注意事项
   (1)胸液细胞学和抗酸杆菌检查:癌性胸液细胞学检查阳性率较高,而结核性胸液结核菌检出率较低,但癌性胸液多呈血性,液量较多,抽液后回升快;结核性胸液多呈草黄色渗出液,液量较少,抽液后回生较慢,一般不难做出鉴剐。
    (2)胸液腺苷脱氨酶(ADA)和癌胚抗原50u/l.,胸液ADA与血清ADA比值>1,有利于结核性胸液的诊断,如<50U/I。,胸液ADA与血清ADA比值<1,则提示是恶性肿瘤或其他非结核性疾病。ada是诊断结核性胸膜炎有价值的指标,对鉴别恶性肿瘸和结核所致胸腔积液具有较重要的意义。腺癌性癌性胸液中cea值明显增高,有作者提出胸腔积液中cea含量>10~15ng/ml为诊断癌性胸腔积液的标准。若胸液中CEA增高的同时,血清CEA也相应增高,诊断意义更大。
  3.PPD皮肤试验对可疑肺结核或可疑肺癌的病例,都必须作PPD皮肤试验,对两病的鉴别诊断有一定参考意义。
  4.特殊检查
    (1)纤维支气管镜检查对有肺不张、阻塞性肺炎、支气管结核、弥漫性阴影的肺癌肺结核或粟粒型肺结核等病例,经纤维支气管镜剧检或恬检常可确诊。病因诊断率可高选95.4%。
    (2)经胸壁肺穿刺活检对肺野孤立性阴影,外围型肺癌患者,经痰菌或细胞学检查仍束确诊时,可进行经胸壁肺穿刺活检辅助诊断。病变部位难以确定者,可在X线、B超或CT引导下进行活检。
    (3)胸腔镜检查胸腔积液诊断困难时,可做胸腔镜检查进行胸膜活检以明确组织学诊断,诊断率可达93%~96%。胸腔镜检查的优点;①取活检标本的部位准确;②取检物大,创伤小;③合并气胸机会小;④未能明确病因的胸液诊断的病例,经胸腔镜检查大部分可以确诊。
     (4)电视纵膈镜检查:电视纵膈镜是诊断疑难纵膈性疾病的常规方法,是肺癌分期、结节病和不明原因纵膈淋巴结增大等的金标准。在肺癌肺结核的常规鉴别诊断方法仍不能凑效时,如纵膈淋巴结第1,3,4,7组淋巴结增大时,电视纵膈镜检查可做首选。
影像学表现
  1.X线特征
  肺结核肺癌并存的X线表现虽然错综复杂,但仍有如下的X线特征。
      1).在高效抗结核药物治疗下病灶增大或增多。
      2).在抗结核药物治疗过程中出现纵隔阴影增宽,肺叶或全肺不张。
      3).单侧肺门区或肺叶内出现直径>3cm孤立块状或球形阴影,典型者边缘呈短毛刺或脐状凹陷或分叶征。
      4).除肺结核病变外,并有不规则偏中心的厚壁空洞,内壁不规则或有岛屿样突起,痰菌反复检查均呈阴性。
      5).在抗结核药物治疗下,出现胸腔积液征,反复抽水处理,症状未见好转,胸腔积液增长迅速,经X线检查在大量胸腔积液中或能见到浓密块状阴影,纵隔无明显向对侧移位。
      6).病变在抗结核药物治疗下未见吸收,或大部分病变已有吸收而阴影反而增大,或出现新病灶。
      7).肺结核并发肺癌,常因有结核病变存在而延误肺癌的发现。为防止漏诊误诊,必须仔细系统地阅读既往胸片进行比较,必要时进行胸部CT、MRI检查,辅助诊断。
  2.胸部CT诊断
  肺结核肺癌并存CT诊断较为困雄,特别是在肿瘤的早期,两者的 CT表现缺乏特征性,笔者通过本组病例CT表现极其病程进展情况,认为下列征象应疑有肺癌肺结核并存之可能。
  1).肺结核患者CT复查时,应与前片对比,一旦发现有病灶扩大,不管是否抗痨治疗都应高度警惕以区别是结核的恶化还是并发肺癌
  2).对于有多年肺结核病史且已达癌龄的患者虽经治疗, CT显示胸部病灶反而增大或出现新的阴影,不能简单认为是结核的耐药性所致。
  3).在抗结核化疗的过程中,肺内某一部位的浸润性病灶吸收,而其它部位的浸润性病灶持续存在或扩大倾向,此时应做痰菌检查,如痰菌阴性,则应考虑与癌并存的可能性。
  4).肺部原有的结核灶经复查无变化,但一侧肺门影增大,经复查有持续增大倾向时应疑有癌的发生。
  5).结核病灶愈合过程中由于纤维瘸痕组织的牵拉收缩,易导致肺不张,如肺部病灶纤维化不明显,或在非结核部位出现肺不张,应考虑肺癌的可能
诊断及鉴别诊断
  对一个可疑肺癌患者,在肺癌很多的检查诊断方法中,临床医师普遍存在着盲目性,紊乱现象,造成很多漏检,重复检查与过检现象。要避免这些现象,临床必须建立一套高效、快速的肺癌早期检查诊断方法与步骤,作为肺癌的检查诊断常规,按制度遵照执行。
  肺结核的早期诊断其实不易,痰结核菌涂片和培养是诊断肺结核的金标准,然而痰涂片的阳性率只能达到30%,也就是说70%的肺结核病人早期得不到诊断,需要经血清免疫学检查、经皮肺穿和纤支镜检查,才能确诊,甚至有些病人需要开胸肺活检确诊。这类结核病我们称之为菌阴结核病。其诊断要点是:①具有典型肺结核临床症状和胸部X线表现;②抗结核治疗有效;③临床可排除其他非结核性肺部疾患;④(支气管肺泡灌洗液BACF)检出抗酸杆菌;⑤支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变;⑥结核菌皮肤试验(PPD 5 u)强阳性;血清抗结核抗体阳性;⑦痰结核分支杆菌PCR加探针检测阳性;⑧肺外组织病理检查证实结核病变。诊断菌阴肺结核以1~5项为主要指标,6~8项为参考指标。具备1~6中3项或7~8条中任何1项可确诊肺结核肺癌并存的临床及X线表现错综复杂,早期诊断相当困难。只有依靠病史、临床表现、X线所见、实验室检查和特殊检查综合分析,才能提高诊断的准确性。尤其是肺结核并发肺癌肺癌并发肺结核的早期诊断,只有早期诊断、早期治疗,才能提高存活率,提高生活质量。特别是结核病防治人员要提高肺癌的认识,对肺结核患者的症状、体征或X线检查结果有疑点,用肺结核不易解释者,要高度怀疑肺癌的可能。
  1.早期诊断路径:
  1)疑似肺癌肺结核的早期诊断路径:
  疑似肺癌肺结核早期检查诊断的三个步骤:即第一步常规检查,第二步非手术活检,第三步手术
活检。除少数病例外,多数病例应按步骤检查,即检查方法宜采用先简单、后复杂,先无创性、后有创性,先损伤性小、后损伤性大的方法,循序渐进,分第一步常规检查:常规检查包括:①常规x线检查:肺癌的常规x线检查依据条件又有两种情况,一是无CT条件者,拍正位、侧位与断层胸片;二是有CT条件者,拍正位胸片与胸部CT片,CT片可以代替侧位片与断层片。胸部常规X线检查的目的在于:确定肺部有无病变,病变定位在何肺叶或肺段,将可疑肺癌分型为中心型、周围型或弥漫型,定位与分型后,可给第二步非手术活检提供选择检查方法的依据。②痰细胞学检查:可以达到定性诊断目的。③结核菌素试验:凡是可疑肺癌或可疑肺结核病例,都必须作结核菌素试验,对两病的诊断作用很大。常规X线检查、痰细胞学检查、结核菌素试验是每个可疑肺癌病例必不可缺的、最简单的、无刨性的常规检查。④可疑肺癌患者若有胸腔积液,必须抽胸液送细胞学检查以及胸水ADA检测和胸水中查找结核杆菌,如有可做培养加药敏,如未找到胸水结核杆菌,可用PCR扩增技术来检测胸水中结核杆菌DNA,同时胸膜穿刺活检作组织学检查。⑤若有表浅淋巴结肿大,质硬,压痛者,应行淋巴结穿刺怍细胞学检查,或淋巴结摘除作组织学检查。这种方法比纤支镜活检和经皮肺活检风险小、诊断正确率高。不过。临床医生要仔细触摸,即使是很小但很硬的淋巴结也有意义,这种方法尤其适合不能耐受纤支镜检查和经皮肺穿风险者。以上5项检查应当同步进行.部分肺癌快者可以在1周内确定诊断。第一步常规检查结果不能确定诊断者,则进行第二步检查。
  第二步非手术活检:根据X线检查的解剖分型确定活检方法:①中心型和弥漫型:首选纤支镜检查,即经纤支镜支气管活检,经纤支镜肺活检、刷片及BALF作细胞学检查;③周围型:首选经皮穿刺肺活检。文献报告经过第一,第二两步检查后,80%—90%的肺癌能在2周内确诊,仅有10%~20%的病例仍不能确立诊断,需要进行第三步检查。
  第三步手术活检:过去一贯的传统认识,开胸活检是肺癌最后的临床诊断方法,在所有其它的检查方法不能确立诊断时,才作开胸活检。但当今一致主张:凡是肺内孤立球形病灶,直径在3cm以下,难以进行经纤支镜肺活检和经皮穿刺肺活检者,或特别是病灶直径在3cm以上者,提倡尽早剖胸探查(局限性开胸肺活检),无论是良性或恶性病变,均有早期诊断和治疗的双重意义。
  2)已确诊为肺结核,怀疑并存肺癌的早期诊断路径
 肺结核患者如出现刺激性咳嗽或呛咳,持续性剧烈胸痛,反复痰中带新鲜血丝者,或者是肺结核在正规抗结核治疗下,症状却加重,体重锐减,贫血,消瘦,胸片或胸部CT显示出现新的病灶,尤其伴有肺不张,出现阻塞性肺炎,或胸腔积液,特别是大量血性胸腔积液病人,应该想到肺癌可能性,首先仔细询问病史,特别是吸烟病史,再次仔细触摸表浅淋巴结是否肿大、质硬和压痛,如有可和病人及家属沟通后行淋巴结穿刺和活检。同时根据新出现病灶的位置,安排纤维支气管镜检查或经皮肺穿刺活检;这些检查如仍不能明确诊断,不能解释新的症状和病灶出现的原因,可考虑观察一月后,再做复查上述检查,必要时可剖胸肺活检,剖胸入路可用电视胸腔镜辅助或小切口,术中可行快速冰冻切片,根据结果决定手术方式。但是值得注意的是,这类病人如决定手术活检,则须全面考虑。
  3)已确诊为肺癌,怀疑并存肺结核的早期诊断路径 。肺癌病例的同侧其它肺叶或对侧肺出现新病变,并有低热、盗汗、乏力等血沉快等中毒症状应考虑肺癌并发肺结核;或者肺癌经过手术或化疗、放疗后,在好转或经过良好的病程中,突然高热,有呼吸道症状,X线片显示肺部弥漫性病变,要考虑肺癌并发血行肺结核或无反应性结核。此时应积极检查痰结核杆菌,至少3次以上,如发现阳性,即做培养,同时做一些相关检查,如结核菌素实验,结核抗体检查等,虽然这些检查特异性不高,但是可以作为佐证辅助诊断。
  2.肺结核肺结核合并肺癌的鉴别诊断
  肺结核肺癌本身的鉴别就具有一定的难度,特别是和菌阴肺结核病的鉴别。如肺结核肺结核合并肺癌的鉴别更属不易。由于肺结核肺癌并存的临床表现及X线表现错综复杂,且两病的症状、体征和X线表现有相同之点,也有不同之点。因此,为避免临床上的误诊,特别是肺结核合并肺癌时的误诊,一定要有如下认识,①认识菌阴肺结核临床表现的不典型和肺癌的多变性,特别是肺腺癌。②掌握肺结核肺癌的影像学特点。③综合分析菌阴肺结核肺癌的症状、体症、影像学及实验室检查结果的相关性。④密切进行鉴别诊断,排除其他肺部疾病。⑤诱导痰检查。⑥支气管镜检查:涂片、吸取液、洗涤液、肺泡灌洗液、刷检、活检及术后痰检作细菌学及组织细胞学检查。⑦分子生物学诊断:聚合酶链反应(PCR)⑧病理学检查。⑨诊断性抗结核试验治疗,即使有效也不能绝对排除肺癌。其实最为关键的是:1.临床医生在诊断疾病时,思路要开阔,确诊为肺结核后,始终要有肺结核肺癌并存这个概念2.如发现40岁以上肺结核病人出现剧烈刺激性咳嗽,痰中带血丝的肺癌专属症状,胸片显示有阻塞性肺炎,肺不张影像,胸部CT显示结核病变同侧或病变内部出现和以往不同的块影时,即应考虑到肺癌的可能性。3.经过各种检查仍不能确诊的病人,观察时间最好不要超过1个月,必要时开胸肺活检。
治疗
  肺结核肺癌并存的治疗原则:非活动性肺结核患者,以治疗肺癌为主。活动性肺结核或排菌患者,则应进行抗结核治疗,可按初始、复治化疗方案给予治疗,以改善患者机体抵抗力,有利于治疗肺癌各项措施的落实,减轻患者痛苦,提高疗效及生活质量,延长生存期。
  1982年前苏联有作者报道肺结核肺癌并存时,只有13. 8%病例可能外科手术。北京市结核病胸部肿瘤研究所胸外科于1965~1986年发现肺癌合并肺结核27例,能行外科手术者14例(占52.0%)。
我们将肺结核肺癌并存分为如下几种情况,以利于临床分类治疗:
  1.非活动性肺结核并存肺癌:以治疗肺癌为主,治疗肺结核为辅。如病人为非小细胞肺癌,则应先进行TNM分期,后根据分期确定治疗方案。原则上讲,如病人心肺肝肾功能许可,I--IIIa期的非小细胞肺癌可考虑做肺癌根治术;IIIb和IV期的病人则考虑保守治疗,全身情况允许的话,肺癌的化疗和抗结核的化疗同时进行,如病人身体较虚弱,耐受不了肺癌的化疗,则可考虑用中医和免疫疗法。如病人为小细胞肺癌,则建议直接化疗和抗结核治疗。
  2.活动性肺结核并存肺癌
  1)如病人为小细胞肺癌,全身状况许可,建议病人直接化疗和抗结核治疗,化疗过程中应密切观察病人的肝肾功能变化和血象。
  2)如病人为非小细胞肺癌,按肺癌术前准备常规进行纤维支气管镜、肺功能、血气分析检查,并对肺癌进行分期。如无肺切除禁忌症,可考虑手术。
  A)如病人为I--IIIa期,肺癌病变和肺结核病变位于同一肺叶,且无支气管内膜结核者,可考虑行肺癌根治术。
  B)如病人为I--IIIa期,肺癌病变和肺结核病变位于同一侧,但不同叶且无支气管内膜结核者,如结核病变轻微而不耐药者,可直接行单叶肺癌根治术,如肺结核病变为大块干酪样变或厚壁空洞或是耐药性肺结核,可行全肺切除术。
  C)如病人为I--IIIa期,肺癌病变和肺结核病变分别位于不同侧别,或是具有双肺具有结核病变,如肺功能许可,可行单叶肺切除术,尽量避免全肺切除。年龄大的病人应另作考虑。
   总之,不管是肺癌还是肺结核,只要病变局限,都是可以考虑切除的,但是肺结核相对于肺癌的治疗上讲,肺癌对病人的危害更大,因此应放在主要来考虑,但是也应因人,因病而宜。肺癌的应根据病理学类型、病期、病变部位、大小、范围及全身情况等来选择一种或多种治疗方法的综合疗法。最大限度地合理应用包括手术、放疗、抗肿瘤药物化疗、免疫疗法、中药、选择性支气管动脉药物灌注和激光等多种治疗方法,以提高存活率。而肺结核的化疗仍应根据肺结核的化疗原则,完成疗程。
预后
  关于肺结核肺癌并存的预后,一般认为是不良的。主要原因是患者高龄、肺功能减低和病处晚期,一般情况差,手术切除率低。但有作者认为较单纯肺癌的预后还略好。这是因为淋巴通路被结核炎症破坏,淋巴结发生纤维化和钙化,使肺癌细胞通过淋巴途径转移受到限制。
宋言峥
上海市公共卫生临床中心 

擅长:肺癌(普通及合并HIV)、肺结核、肺气肿、支气管扩张、肺曲菌球、脊柱结核、骨结核、胸壁结核、结核性腹膜炎、结核性胸膜炎、脓胸、纵隔淋巴结核,支气管胸膜瘘的外科治疗等。

简历:宋言峥,男,胸外科(结核外科)主任,主任医师,复旦大学硕士生导师,目前担任中华医学会结核病分会委员,上海市金山区医学会肺外科学组组长,中国防痨协会临床专业委员会骨关节结核学组副组长,中国防痨协会临床专业委员会外科学组委员,中国脊柱脊髓损伤委员会脊柱结核学组委员,上海市医学会结核病分会委员,上海市中西医结合学会胸外科专业委员会委员,上海市中西医结合学会骨伤科专业委员会委员 。《国际抗癌联盟》(UICC)  Life Member,香港大学外科学系GB Ong  Fellow,美国马里兰大学临床医学中心访问学者;曾在美国进修2年、香港进修6个月;目前在上海(复旦大学附属)公共卫生临床中心(中山医院南院)胸外科工作,主要从事结核病和肺癌等的外科治疗。

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发表于:2018-04-18 22:22

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