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沈学敏 三甲
沈学敏 主治医师
荆门市第一人民医院 肿瘤科

化疗药物常见副作用及处理

骨髓抑制

骨髓抑制明显的药物:荆门市第一人民医院肿瘤科沈学敏

紫杉类:紫杉醇、多西紫杉醇

长春碱类:长春地辛、长春瑞宾

足叶乙甙及替尼泊甙

亚硝脲类:卡氮芥、环己亚硝脲、甲环亚硝脲

卡铂

蒽环类

1.白细胞抑制:白细胞下降多开始于停药后一周左右,至10左右达到最低点,在低水平维持2~3日,即开始回升,历时7~10日后可恢复至正常。一般I度和II度的白细胞抑制不需处理,多可以自然恢复,且不会影响下个疗程的化疗;通常III度和IV度的白细胞抑制需要积极的处理。

2.血小板抑制:血小板的下降比白细胞晚,但是回升非常快。药物运用主要是:促血小板生成素(较贵,副反应较小)、白介素-11(相对便宜,但水肿、心脏毒性等相对较大)。一般治疗后I度和II度的血小板抑制无需处理,III度和IV度的血小板抑制需要积极地处理。

消化道症状

胃肠道反应明显的药物:

1)顺铂、氮芥、大剂量美法兰、氮烯咪胺、环磷酰胺、放线菌素D、氟尿嘧啶及其衍生物恶心呕吐较明显;

2)氟尿嘧啶及其衍生物、大剂量巯嘌呤、美法兰、依立替康常有腹泻,严重者会导致死亡;

3)麻醉药物常有便秘

4)长春碱类偶可发生麻痹性肠梗阻。

1.恶心、呕吐的处理

恶心、呕吐是最常见的化疗反应之一,控制化疗导致的恶心和呕吐非常重要。初次化疗恶心和呕吐的控制非常重要,它直接关系到以后化疗反应的轻重。一般来讲晚上的呕吐应该较白天轻。严格计算出入量,注意水电解质平衡。

引起恶心呕吐的抗癌药物及其强度分类

1)极高度致吐药:呕吐发生率达90%~100%,如顺铂、达卡巴嗪、氮芥、大剂量环磷酰胺(≥1000 mg/m2)等。

2)高度致吐药:呕吐发生率为60%~90%,如亚硝脲类、多柔吡星、链脲霉素、卡铂、环磷酰胺(≤1000 mg/m2)、甲基苄肼等。

3)中度致吐药:呕吐发生率为30%~60%,如异环磷酰胺、紫杉醇、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、依托泊甙、替尼泊甙、长春酰胺等。

4)低度致吐药:呕吐发生率为10%~30%,如博莱霉素、长春新碱、丝裂霉素、噻替哌、羟基脲、苯丁酸氮芥等。

控制方法:

1)灭吐灵/安定:灭吐灵是最常用的、原始的止吐方法,单独应用效果一般,但是如果加大灭吐灵的量止吐效果会提高。但是随着灭吐灵剂量的增加,越来越易发生椎体外系的症状。所以,为了减轻锥体外系症状,在应用灭吐灵的同时加用安定,效果会更好,尤其是将灭吐灵10~20 mg+安定10 mg+200 ml生理盐水静脉滴注时效果最佳。对于一般的化疗药物来讲,这种止吐药物的配伍基本够用。

2)5-HT3受体拮抗剂:主要机理是在外周和中枢与化疗药物竞争5-HT3受体,从而达到止吐目的。常用的药物包括凯特瑞、枢复宁、恩丹西酮、枢丹、欧贝等。

3)镇定止吐类:异丙嗪、安定等

2.腹泻

化疗当中不常见,个别的药物可以引起腹泻:5-FU、紫杉醇、伊立替康、多西他赛。

5-FU引起腹泻的原因是由于其抑制了肠道内数量最大的细菌——大肠杆菌的生长,进一步引起那些对于这种药不敏感的细菌的生长,最常见的是难辨梭状芽孢杆菌(难辨)。个别病人应用紫杉醇后也可引起腹泻,但原因不明。

可给予活菌制剂,增加肠道内阴性杆菌的数量,如整肠生。

高度怀疑伪膜性肠炎时,千万不能给予止泻药,这样会加重肠道的中毒症状。可以给予万古霉素0.25 g,每日3次口服,也可给予灭滴灵口服,注意维持水电解质平衡。

3.便秘

与有神经毒性的化疗药有关:长春花生物碱、VP-16、DDP。止吐药物运用后多便秘

多食蔬菜、水,高纤维饮食。

开塞露纳肛、通便药物口服。

口腔溃疡

口腔溃疡是消化道溃疡的一种表现形式,标志着其他部位的消化道也已经发生溃疡。用药5~6日后开始出现,至停药一周左右,逐渐愈合。抗代谢类药物所致的溃疡多发于唇颊粘膜。严重者可延及咽部、食道以至肛门,少数可波及阴道口及尿道。更生霉素所致的溃疡,多在舌边及舌根,溃疡深、疼痛重;常用的化疗药中,以MTX及更生霉素发生的口腔溃疡最多且重,5-FU、VP-16次之。

处理

口腔护理:高压生理盐水冲洗溃疡的局部,去除表面的分泌物和坏死组织,局部上药。多讲话有利于溃疡的痊愈;注意体温变化;注意局部感染灶感染恶化,成为全身感染的基础;及时应用抗生素,尤其是一些针对厌氧菌感染的抗生素。

药物外渗

药物外渗易引起皮肤损害的药物:

各种植物类化疗药,如VCR、VP-16、Taxol、Topotecan;

抗生素类化疗药,ADM、EPI、BLM、ACT-D;

抗代谢药物,5-FU、MTX。

最易引起皮肤损害的药物是蒽环类药物(ADM、EPI),当然也是最严重的。

对于此类药物,最好深静脉置管后再化疗。

一旦发生药物外渗,局部封闭:普鲁卡因+生理盐水/普鲁卡因+生理盐水+地塞米松/冰袋冷敷局部。

脱发

最容易发生脱发的药物是抗生素类化疗药,如更生霉素、阿霉素、表阿霉素、博莱霉素、平阳霉素。另外,抗代谢类药物以及植物碱类化疗药液易发生脱发,如泰素、紫素、VP-16、VCR等。

脱发是化疗期间最常见的副反应。目前没有更好的处理脱发的方法。

对于患者更加重要的是心理治疗,让患者明白化疗停止后会长出非常好的头发,发质不比以前差。

末梢神经炎

周围神经:草酸铂、长春碱类、紫杉类、足叶乙甙及替尼泊甙。

中枢神经:异环磷酰胺、氟尿嘧啶可出现小脑共济失调。

周围神经毒性为可逆性,严重者需及时停药,补充大剂量维生素或可减轻。

化疗间歇时给予B族维生素有利于末梢神经症状的减轻。

严重的末梢神经炎是停化疗的指征。

心脏毒性

蒽环类药物(阿霉素ADM、表阿霉素EPI)对心肌有影响,而且这种影响很久不会消失,是剂量限制性毒性反应。主要的影响表现为心肌收缩力受影响,最常见的左室射血分数的下降,严重时为充血性心力衰竭,有些患者甚至在停化疗后一段时间内发生心力衰竭。

本类药物具有终身剂量。阿霉素:国际上一般认为其终身剂量为400 mg/m2,我国没有进行过此药物的毒性研究,但是目前暂且定位总量400 mg。

表阿霉素:国际上一般认为其终身剂量为900~1000 mg/m2,我国也没有相关毒性的研究,目前我们采用的标准和国际上相同。

心脏的检测方法:超声心动图检查,左室射血分数不应该低于60%(绝对标准),和上次化疗相比左室射血分数下降不超过20%(相对标准)。

紫杉醇药物(泰素、特素、紫素等)对心脏的传导系统有影响,主要表现房室传导阻滞、心律失常等。化疗期间一定要心电监测。

大剂量环磷酰胺可引起心肌炎,与蒽环类联合毒性加重。临床表现为:活动后胸闷、气急,心包积液、心力衰竭(可在停药后几周内发生)等。心电图改变:T波低平或倒置,ST段下降,各种心率失常,出现持续的QRS波低电压是心脏毒性较特异的表现。右雷佐生(ICRF-187)有较好疗效。

肾功能损害

DDP:对于肾脏影响最大,主要是对于肾小管的损伤,在某种意义上来讲是不可逆的,而且在理论上来讲,无休止的应用顺铂化疗是会导致肾小球损伤,最后引起肾衰。

目前保护肾功能、减轻肾毒性的最有效的措施是阿米福丁,但是价格昂贵是其主要的缺点。目前相对应用较多的措施是水化、高张盐水,提高血液循环的氯水平。GFR或肌酐清除率<60%时化疗需要慎重。

异环磷酰胺:出血性膀胱炎是其引起的最严重的副反应,是停止化疗的指征。出血性膀胱炎患者以后膀胱的容量受影响,甚至有报道晚期膀胱癌的发生机会会增加。化疗期间必须每天检查尿常规(有无血尿)。Mesna对于防止发生出血性膀胱炎方面非常有效,其应用方法是异环磷酰胺每日量的20%,ivdrip,每4小时用一次,共三次/每日。

肝损害

急性肝损害(轻微),通常发生于化疗结束后1~2周,一般不严重。表现为肝酶升高、胆红素升高,有时伴有黄疸。

治疗主要包括:停化疗或推迟化疗(一般1周多会恢复);给予保肝药物(肝泰乐、甘力欣、泰特等);给予降酶药物(联苯双酯);也可以给予极化液(对于黄疸有利)。

治疗后一周复查肝酶水平,正常既可以恢复化疗。

听神经损伤

最容易引起听神经的损伤的化疗药物是顺铂,出现听神经损伤时是停该种化疗药化疗的指征。如果患者有这方面主述,应该立即请耳鼻喉科会诊,必要时进行听力试验。

顺铂化疗时一般情况下不提倡积极用速尿,因为此时速尿可以加重顺铂对于听神经的损伤。

肺纤维化

容易引起肺纤维化的药物:博莱霉素、平阳霉素、大剂量卡氮芥、大剂量环磷酰胺、吉西他滨等。

博莱霉素和平阳霉素最易引起肺纤维化,但是目前已经非常少见。肺纤维化是其最严重的化疗副反应,是剂量限制性毒性;

激素治疗可能有效。

沈学敏
沈学敏 主治医师
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