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孙亮亮 三甲
孙亮亮 主治医师
上海长征医院 内分泌科

二甲双胍:是金子总会发光

   看到二甲双胍的药品说明书上写着肾功能不全的患者属于药物禁忌之后,很多患者自然会产生“二甲双胍会伤肾”的担忧。其实,在二甲双胍被人们用来对付糖尿病的50多年中,不仅没有被淘汰,反而受到越来越多的重视,近年来更是被权威组织列为2型糖尿病治疗的一线用药、起始用药,这足以说明在长期的临床应用中,二甲双胍的疗效和安全性都经得起考验。

    肾排泄≠伤肾上海长征医院内分泌科孙亮亮

    尽管二甲双胍从肾脏排泄,但其本身对于肾脏没有毒性,不会损伤肾脏。大量临床研究证实,肝肾功能正常的患者在常规用药范围内服用二甲双胍,都不会对肝肾功能造成损害。因此,二甲双胍会伤肾的观点实属认识上的误区。

    说明书上指出,肾功能不全的患者禁用二甲双胍,并不是因为二甲双胍本身会损伤肾脏,使肾功能进一步恶化,其原因是,二甲双胍会促进葡萄糖的无氧酵解,增加乳酸的生成,如果患者肾功能不全,二甲双胍无法正常排泄,而在体内蓄积,当乳酸在血液中不断增多时,有导致乳酸酸中毒的可能。正是基于上述原因,二甲双胍才被禁用于肾功能不全的患者。

    同为双胍差异大

    法国糖尿病学家Jean Sterne被认为是发现二甲双胍作用的关键人物,他首次进行了二甲双胍的人体研究,并给它取名为”Glucophage”(葡萄糖吞噬者,中文商品名“格华止”),一直沿用至今。1957年,Sterne发表了关于二甲双胍的研究论文,几乎同时,关于二甲双胍的兄弟苯乙双胍、丁双胍的研究论文也得到发表。

    二甲双胍在法国上市,苯乙双胍在美国和北欧国家上市,丁双胍则在德国上市。在最初的竞争中,由于降糖作用较弱,与降糖作用强大的苯乙双胍相比,二甲双胍几乎没有什么竞争力,其应用几乎只限于法国。苯乙双胍在60年代大出风头,但“人无千日好,花无百日红”,美国科学家逐渐发现其导致乳酸酸中毒的风险较高,而这种并发症死亡率较高。70年代末,苯乙双胍几乎完全退出了市场,同属于双胍家族的二甲双胍也受到波及,一度被建议退市,就这样再次陷入被冷落和误解的境地。

    苯乙双胍退市之后,Sterne等研究者没有打退堂鼓,仍然坚持进一步探索,随后陆续进行的研究发现,二甲双胍与磺脲类口服降糖药具有完全不同的作用机制——由于分子结构不同,它不会抑制乳酸的释放和氧化,导致的乳酸酸中毒发生率也远远低于它的两个兄弟,只是当时这一顾虑被主观夸大而已。

    事实说明一切,研究数据显示,二甲双胍治疗发生乳酸酸中毒非常罕见。荟萃分析显示,其发生率低于1/10万例。另一项研究显示,无证据证明二甲双胍与乳酸酸中毒风险和乳酸水平增高相关。至于个案报道中的乳酸酸中毒病例,都是由于医生或患者对二甲双胍的禁忌症(如肝肾功能不全、心衰、急性感染等)掌握不全所致。

    是金子总会发光

    由于二甲双胍除可有效降糖外,还具有控制体重、增加胰岛素敏感性和心血管保护等额外作用,因此得到了全世界医疗领域和患者的认可。除了治疗糖尿病之外,二甲双胍在临床中还可常规治疗多囊卵巢综合征(一种困扰育龄期妇女的常见疾病,常伴随胰岛素抵抗)。此外,二甲双胍可以降低糖尿病患者的肿瘤风险,或许将来它可以被用来进行癌症预防和治疗。一些研究还发现二甲双胍具有改善非酒精性脂肪肝的症状,预防并治疗常见的致盲疾病葡萄膜炎,降低帕金森病患病率等等潜在的作用。尽管命运跌宕起伏,但是二甲双胍的发现历程再次印证:是金子总会发光。它当之无愧地是2型糖尿病口服治疗药的基石。

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孙亮亮
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