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王启梁 三甲
王启梁 主任医师
深圳市宝安区人民医院 中医肝病科

中西医结合治疗脂肪肝

    中西医结合治疗脂肪肝研究进展

下面我们就脂肪肝的基础研究与脂肪肝的临床研究两大内容展开讨论:

一. 基础研究

1. 脂肪肝的定义:脂肪肝是指肝细胞内有过多的脂肪堆积。正常肝脏脂肪的含量约占肝湿重的3~5%。当脂肪在肝内的堆积超过5%,即为脂肪肝。深圳市宝安区人民医院中医肝病科王启梁

2. 脂肪肝的分类:

(1).按不同的脂类:在不同的病因下,堆积在肝内的脂肪可以是甘油三脂、磷脂、糖脂、胆固醇脂、神经酰胺等,所以在临床上可分为甘油三脂类脂肪肝、磷脂类脂肪肝、糖脂类脂肪肝、胆固醇脂类脂肪肝、神经酰胺类脂肪肝等等。但由于绝大多数(90%以上)脂肪肝是甘油三脂的堆积所致,故一般所称的脂肪肝均属甘油三脂类脂肪肝。

在显微镜下,甘油三脂类脂肪肝的形态常有二型,即小叶中央型和小叶周边型。小叶中央型受侵的肝细胞是在肝小叶中央静脉的周围,多由肝淤血引起;小叶周边型受侵的肝细胞在肝小叶周边的汇管区附近,常由外来毒物、药物或营养不良引起。

甘油三脂类脂肪肝的脂类是以小滴的形式分散在肝细胞浆的无结构部分,当这些小滴融合成大的脂肪滴时,则将肝细胞核挤向周边;若是磷脂、糖脂、胆固醇脂、神经酰胺等积存在肝细胞内,则常堆积在溶酶体内,形成泡沫状的细胞浆,而细胞核的位置仍保持在细胞的中央。

(2).按肝内脂肪的含量多少:在病理上可分为Ⅲ度。Ⅰ度(轻度)脂肪肝,肝内脂肪浸润在30%以下;Ⅱ度(中度)脂肪肝,肝内脂肪浸润在30%~70%之间;Ⅲ度(重度)脂肪肝,肝内脂肪浸润在70%以上。

3.脂肪肝的病因

(1).肥胖:体重超过正常标准的20%即为肥胖。肝内脂肪堆积的程度与体重成正比,重度肥胖者(体重超过正常标准的50%),脂肪肝变性率高达61%~94%。肥胖引起的脂肪肝所含脂类主要为甘油三脂。肥胖者常有高碳水化合物、高脂肪、低蛋白饮食习惯,引起胆碱及维生素复合体相对缺乏,而使脂肪在体内蓄积。

(2).酒精:对长期嗜酒者进行肝穿刺活检,发现75%~95%有肝脂肪变性,其中主要成分是甘油三脂。急性大量摄入酒精时,在肝脏蓄积的甘油三脂主要来自末梢脂肪组织动员的脂肪酸;慢性摄取酒精时,主要来自食物性脂肪。

(3).糖尿病:糖尿病患者平均50%可发生脂肪肝。糖尿病人脂肪肝的发病机理主要是由于贮脂组织中脂肪动员增加,大量释放游离脂肪酸,而在肝脏内大量合成与贮存甘油三脂,成为甘油三脂类脂肪肝。

(4).药物:引起脂肪肝的药物常见于四环素、肾上腺皮质激素和抗肿瘤药物。其发生机制为:从外周脂肪组织动员脂肪亢进;肝摄取脂肪酸过多和利用障碍;肝脂质向外周组织的运送障碍。

(5).营养不良:蛋白质摄入不足,或消化障碍,使戴脂蛋白合成减少,以致甘油三酯不能及时运出肝脏,而形成甘油三酯类脂肪肝。

(6). 妊娠:多在妊娠后三个月,发生率为1/1~10万人次,常以急性脂肪肝的凶险症状出现,过去认为系一致命性疾病,病死率高达80%以上,自80年代以来随着诊断水平的提高和处理得当及时,病死率下降至20%~30%。其病因可能系遗传性疾病,与脂肪酸氧化缺陷有关,或与凝血病理异常(DIC)有关(因患者除有严重的消化道症状外,早期即有阴道出血、尿血、消化道出血等DIC征象)

二.临床研究

1. 脂肪肝的诊断

(1).症状:可有肝区或右上腹痛,食欲差,倦怠乏力,甚至有恶心,厌油等肝炎样症状。

(2).体征:体检可发现肝脏肿大,伴有触痛,边缘钝,光滑,柔软或韧硬。病程长者可有脾大和肝掌。

(3).辅助检查

① 血生化:转氨酶和甘油三脂可见增高,酒精性脂肪肝血清AST/ALT比值、r-GT升高。肥胖性脂肪肝可有血清胆硷酯酶升高和糖耐量减低。

② B超:B型超声波对脂肪肝的诊断有很大帮助。脂肪肝时肝脏是均匀性增大,后方回声衰减显著,因而深部实质影像常为模糊乃至消失。深部回声衰减率与表皮至肝表面之距离呈正相关,即腹壁愈厚,深部回声衰减愈甚。

③ CT:CT检查时发现肝脏广泛密度减低,肝/脾比值<0.9(正常时肝实质密度大于脾实质密度)。局灶性脂肪肝外形不规则,不呈类圆形肿块影且无占位效应。

2. 脂肪肝的西医治疗

(1) 病因治疗

①.肥胖性脂肪肝

肝内脂肪堆积的程度与体重成正比,重度肥胖者脂肪肝变率高达61%~94%;肥胖人体重得到控制后,其脂肪浸润亦减少或消失,这类脂肪肝的治疗应以调整饮食为主,基本原则为“一适两低”,即适量蛋白质,低糖和低脂肪。平时饮食应注意清淡,不可过饱,多食新鲜蔬菜和瓜果,限制热量的摄入。同时要加强锻炼,积极减肥,只要体重下降,肝内脂肪浸润即明显好转,一般不需要药物治疗,必要时可辅以去脂药物对症处理。

②.酒精性脂肪肝

 慢性饮酒者伴有脂肪肝时,常有营养障碍,特别容易发生叶酸缺乏,在临床上可见巨幼红细胞贫血。叶酸缺乏也可引起肝DNA合成障碍,使肝细胞再生能力降低。因此,应给予叶酸丰富的饮食,如莴苣、菠菜、白菜、西红柿、花生米、酵母发面食品,豆类及其制品。同时应用叶酸1mg/d,肌肉注射,有人报告用蛋白同化激素120mg/d,可使脂肪肝消失。其作用机制与肝细胞脂肪酶及蛋白合成增加,致使脂肪运输加速和蛋白量增加有关。

③.糖尿病性脂肪肝

糖尿病患者平均50%可发生脂肪肝,其中以成年病人为多,因为成年后患糖尿病的有50%~80%是肥胖者,其血浆胰岛素水平与血浆脂肪酸增高,脂肪肝变既与肥胖程度有关,又与进食脂肪或糖过多有关。这类病人一方面积极采取病因治疗,另一方面要求低糖低脂肪低热卡及高蛋白饮食,病人脂肪热卡占整个热卡的25%以下为宜。

④.药物性脂肪肝

某些药物或化学毒物通过抑制蛋白质的合成而致脂肪肝,如四环素,肾上腺皮质素,嘌呤霉素,环已胺,吐根硷以及砷铅银汞等。此类脂肪肝应立即停用以上药物,必要时辅以支持治疗,直至脂肪肝康复为止。

(2).药物治疗

① 力平脂:即非诺贝特。近年来开发的微粒化力平脂,认为是最优秀的第三代苯氧芳酸类制剂。具有降低血浆甘油三酯和抑制其合成,抑制肝胆固醇的合成,同时尚可降低低密度脂蛋白和血尿酸,因此,最适合于糖尿病伴高脂血症患者。Marz氏等报告德国987个中心对3724例混合型高脂血症患者用力平脂微粒剂治疗3个月,结果总胆固醇降低21%,低密度脂蛋白降低33%,甘油三酯降低32%,而高密度脂蛋白增高19%,此外,尚有降低脂蛋白和纤维蛋白原作用。力平脂微粒化后使力平脂的吸收增加30%,并且降低了血浆内活性成分的变异性,吸收均匀,血药浓度稳定,因此,可得到良好的药物作用和疗效。常用口服量200mg,每日1粒,2~3月为一疗程.本品安全可靠,短期(12月以下)总副作用发生率6.3%,长期(6月~6年)总副作用发生率为11.3%,主要表现上腹部不适,饱胀烧灼感。食欲下降,轻度腹泻等。

② 必降脂:能降低甘油三酯,胆固醇,低密度和极低密度脂蛋白,同时可升高高密度脂蛋白。通常每次200mg,每日3次饭后服。见效后改为每日2次维持。

③ 阿西莫司:能抑制脂肪组织释放游离脂肪酸,降低极低密度和低密度脂蛋白,增加高密度脂蛋白,每次250mg,1日2~3次,口服。

3. 脂肪肝的中医治疗

(1)分型论治

    中医无脂肪肝病名,但根据脂肪肝的临证表现,常以以下三型分别论治

① 肝郁脾虚型

主证:肝区时痛,疲乏少食,头晕眼花,失眠多梦,大便不调,舌质红苔薄,脉弦。

治法:疏肝健脾。

方药:逍遥散化裁。

② 湿热蕴结型

主证:口苦,疲乏无力,食欲不振,胸胁痞满,尿黄,大便不畅。舌质暗红,苔黄腻,脉弦滑。

治法:清热利湿。

方药:菌陈蒿汤化载。
 

③.气滞血淤型

主证:乏力纳呆,肝脾肿大,胁下胀闷疼痛,舌质红,舌边有紫斑,苔薄白或薄黄,脉弦细涩。

治法:化瘀通络。

方药:逍遥散合桃仁四物汤化裁

(2)对于降血脂的复方研究,认为有以降胆固醇为主者,如复方山楂片(山楂、葛根、明矾),降脂汤(首乌、枸杞、草决明),脉安冲剂(山楂、麦芽),血通片(首乌、茵陈、红花、川芎、赤芍),降脂片(首乌、桑寄生、黄精)等;有以降甘油三脂为主者,如黄山合剂(黄精、山楂、五灵脂),玉楂冲剂(山楂、玉竹)复方灵芝汤(灵芝、寄生、香附);有对胆固醇、甘油三脂均能降低者,如茵陈合剂(茵陈、泽泻、葛根),三七复方(三七、山楂、泽泻、草决明、虎杖),天山丹(天竺黄、山楂、丹参),桑葛丹(桑寄生、葛根、丹参),复方明星片(决明子、山楂、制南星)。血脂宁胶囊(山药、山楂、首乌、决明子、陈皮、猪胆粉),降脂灵冲剂(茵陈、山栀、苍术、黄柏),丹田降脂丸(丹参、田七、川芎、泽泻、人参、当归、首乌、黄精等)。

(3)对于降血脂的单味药研究:单味降脂作用的中药己发现有60余种:降胆固醇为主者,如首乌、甘草、枸杞子、杜仲、银杏叶、没药、葛根、桑寄生等;降甘油三脂为主者,如银花、大黄、冬青子、大麦根须等;对胆固醇、甘油三脂均有降低作用者,如决明子、蒲黄、灵芝、香菇、冬虫夏草、人参、女贞子、蜂乳、蜂胶、茵陈、虎杖、丹参、柴胡、茶树根、茺蔚子、海藻、昆布、绞股蓝、山楂、泽泻、三七、姜黄、淫羊藿、黄精、绿豆、荷叶、月见草油、花粉等。

(4)降脂作用机理的研究:

① 抑制外源性脂类吸收:通过增强肠蠕动,促进脂类排泄,或影响胆固醇与肠粘膜接触,或通过不能利用的多糖类与胆盐结合成复合物,阻碍胶粒吸收,如大黄、生首乌、绿豆、柑橙粘胶等。

② 抑制胆固醇、甘油三脂的合成:如泽泻能影响胆固醇的合成,姜黄可抑制脂肪酸的合成,绞股蓝抑制葡萄糖进入细胞合成中性脂肪。

③ 影响血脂分布、运输与清除:如泽泻、山楂能促进血浆中胆固醇的运输和清除。郁金、丹参能明显增加小白鼠血浆中环状腺嘌呤单核苷酸(CAMP)的含量,而促进脂类分解,减少脂质在血管壁沉积。柴胡、人参能提高HDL(高密度脂蛋白)而降低LDL(低密度脂蛋白),而升高HDL、降低LDL是防治高脂血症的重要手段,女贞子、徐长卿、黄精、刺五加等都能降低LDL。

④ 促进胆固醇的排泄:如柴胡、人参、甘草等能使胆固醇的代谢和排泄增加,姜黄促进胆汁分泌,其乙醚提取物可明显降低胆固醇含量。

   辨证论治的同时,结合以上现代药理研究,便能提高治疗脂肪肝的效果。

王启梁
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