高龄结直肠癌患者手术治疗的病例分享

结直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，近年来的发病率呈上升趋势。虽然它随生长部位不同所引发的临床表现各异，但均严重影响着患者的营养状态和生存质量。同时随着社会的发展，国人的寿命越来越长，需要接受结直肠癌手术治疗的老年病人逐年增加，而老年人随年龄老化，机体重要脏器功能退行性变，生理储备和代偿功能减退，应激能力、免疫功能和手术耐受性均下降，发生并发症的危险性和死亡率都明显高于其他人群。

周某，女患，86岁，主因“间断便血7个月，加重3日”入院，既往糖尿病病史40年，皮下注射胰岛素70单位，晨起血糖可控制在10-12mmol/l；高血压病病史30余年，口服洛丁新、波依定，血压可控制在140/80mmhg；冠心病病史30余年，未口服药系统治疗；年轻时曾患结核已痊愈；50余年前曾行绝育手术，30余年前曾行全子宫+单侧卵巢切除术。患者入院时一般状态较差，推入病室，查体欠合作，双肺呼吸音粗，腹部膨隆，右下腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肠鸣音正常，直肠指诊未触及异常。入院后完善相关检查，肠镜发现直乙交界，见有一呈菜花样病变，表面坏死、糜烂，质地脆，易出血，内镜不能通过。取病理活检诊断为直肠癌。心电图：窦性心律，T波改变。心脏彩超示主动脉弹性减低，室间隔增厚，左室壁收缩运动尚协调，左室舒张功能减低，考虑高血压心脏病改变。胸部正侧位片示主动脉结突出，双肺纹理增强。肺功能测定示通气功能中度减退，混合性通气功能障碍，小气道功能重度减退，最大通气量29%，通气储量百分比68%。全腹彩超：肝内中度脂肪沉积，子宫切除术后。全腹CT：右侧回盲部肠管及直肠管壁略增厚。入院后实验室检查示肌酐114.2umol/l，总胆固醇6.45mmol/l，甘油三酯3.52mmol/l，血糖19.54mmol/l，CEA8.82ng/ml，D-二聚体537ng/ml，尿比重1.033，尿蛋白+-，尿糖+4，尿酮体+-。诊断为直肠癌，高血压病，糖尿病，冠心病，老年痴呆症。

哈医大二院结直肠肿瘤外科主任王锡山教授详细了解了患者病史及相关实验室检查，患者属于高龄，伴发疾病比较多，比较重，各脏器功能均有不同程度的减退，手术风险较大，但是考虑患者直肠癌局部病灶占据管腔一周，如不进行手术治疗则有梗阻的风险，随时危及病人生命，在进行了心内科、麻醉科、内分泌科等相关科室会诊及本科室充分讨论后，判断患者可以耐受手术治疗，但是手术存在较高风险，存在术中心脑血管意外、术后吻合口瘘、心脑血管并发症、坠积性肺炎、肺感染、呼吸衰竭等并发症，在与患者家属认真沟通后，家属表示积极要求手术治疗后，经充分术前准备后，行手术治疗。术中王锡山主任探查发现肝脏及盆腔腹膜无种植性结节，肿物位于直肠腹膜返折上，未侵出浆膜，肿瘤局部情况较好，考虑患者高龄，不适合清除闭孔淋巴结，遂行直肠癌根治术（Dixon），术中仔细操作，尽量减少术中副损伤，手术历时2小时，术后患者直接转入ICU进行观察治疗。术后于ICU进行抗炎、化痰、控制血压改善末梢循环及营养支持治疗，在ICU观察治疗3日后，患者各项生理指标尚可，意识朦胧，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心律齐，腹部切口愈合良好。腹腔引流管引出淡血性液约100ml，尿色淡黄约2200ml，实验室检查示血常规白细胞20×10⁹/l,中性粒细胞百分比92.2%，转回普通病房继续治疗，经过抗炎对症、营养补液，请内分泌科会诊调整血糖，给予患者辅助排痰，输血及输注人血白蛋白纠正患者状态后，患者于术后第9日排气排便，白细胞及中性粒细胞已降至正常值，患者状态较前明显好转，并且于术后第11、13日分别拔出腹腔引流管一枚，患者现饮食及排便正常，顺利出院。

高龄患者一般全身各组织脏器的功能均有不同程度的减退，而且合并症多，高龄患者入院后应详细了解重要脏器功能变化，手术前需把高龄患者的异常生理指标，通过治疗纠正到正常或接近正常，以确保疾病转归。对待有高血压病、糖尿病、冠心病的高龄患者，应在术前、术中及术后严密监测各项指标，并请相关科室进行会诊，协同诊治。并且开展健康教育有，消除患者的思想负担。在目前手术治疗结直肠癌仍是首选的方法，除晚期肿瘤广泛转移，或有严重的合并症不能耐受手术外，均可给予手术治疗。此例患者平稳渡过手术期，并且顺利康复出院，说明对于高龄结直肠癌患者的治疗关键是预防并发症的发生及对并发症的治疗。单纯高龄不是影响能否进行手术的主要因素。

哈医大二院结直肠肿瘤外科：乔天宇