结肠癌根治切除手术临床路径

一、结肠癌根治切除手术临床路径标准住院流程

（一）适用对象。

1.第一诊断为结肠癌，行结肠癌根治切除手术。

2.可R₀切除的结肠癌（Ⅰ期、Ⅱ期和部分III期）。

3.对诊断为多原发并多部位的结肠癌，结肠息肉病和炎性肠病合并癌变的患者，直肠无病变者，可考虑行全结肠切除术。

（二）诊断依据。

根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》和NCCN《结肠癌临床实践指南中国版（2011年）》等。

1.症状：便血，脓血便，排便习惯改变，腹痛，贫血，腹部肿块等。

2.体格检查：

（1）一般情况评价：体力状况评分、是否有贫血、全身浅表淋巴结肿大；

（2）腹部检查：是否看到肠型及肠蠕动波、触及肿块、叩及鼓音、听到高调肠鸣音或金属音；

（3）直肠指诊：是否有指套血染。

3.实验室检查：粪常规+粪潜血；血清肿瘤标记物CEA和CA19-9，必要时可查CA242、CA72-4、AFP和CA125。

4.辅助检查：术前肿瘤定性及TNM分期，指导选择正确的术式。

（1）结肠镜取活检，病理检查明确肿瘤组织类型（腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌）和分化程度（高、中、低）；排除同时性结直肠多原发癌。必要时全结肠直肠气钡双重造影，确定肿瘤位置。

（2）胸部X线检查或胸部平扫CT排除肿瘤肺转移。全腹部强化CT或超声，排除其他脏器转移。

5.鉴别诊断：与胃肠道间质瘤（GIST）、炎性肠疾病、淋巴瘤、肠结核、阑尾炎、寄生虫感染、息肉等常见的结肠疾病，以及腹腔其他脏器疾病累及结肠等鉴别。

（三）治疗方案的选择。

根据卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》和NCCN《结肠癌临床实践指南（中国版，2011年）》等。

1.结肠癌根治切除手术。

2.抗菌药物使用按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

（四）临床路径标准住院日14-16天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合结肠癌。

2.可R₀切除的结肠癌（Ⅰ期、Ⅱ和部分III期）。

3.有手术适应证，无绝对禁忌证。

4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）≤3天。

1.必需的检查：

（1）血常规、尿常规、粪便常规+潜血；

（2）凝血功能、肝功能、肾功能、电解质、血糖，血清肿瘤标志物，血型，感染性疾病筛查，心电图检查；

（3）结肠镜；

（4）胸部X线检查或胸部平扫CT，必要时强化；

（5）全腹部强化CT或超声。

2.根据患者病情可选择的检查：

（1）高龄、危重患者应行血气分析、肺功能及超声心动图检查；

（2）肿瘤定位不准确时可行全结肠直肠气钡双重造影；

（3）疑似骨转移者应行全身ECT进行筛查；

（4）合并其他疾病应行相关检查，如心肌酶、血糖等.

3.肠道准备。

（1）无肠梗阻病例：于术前12-24小时开始口服泻药，2-3小时内服完。

（2）不完全性肠梗阻病例：于入院当日起每日口服两次小剂量泻药。

（3）完全性肠梗阻病例：禁忌任何方式的肠道准备。

4.签署手术及其他相关同意书。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟，可加用甲硝唑。

预防性应用抗菌药物：术前0.5-2小时或麻醉开始时静脉给药，手术超过3小时可再给第二剂。

（八）手术日为入院第4天。

1.麻醉方式：全身麻醉或静脉复合连续硬膜外麻醉。

2.手术方式：结肠癌根治切除。

3.手术内固定物：部分患者可能使用肠道吻合器等。

4.术中用药：麻醉常规用药。

5.输血：根据术中情况而定。

6.病理：术前病理诊断不明确者术中应行快速组织活检；术后切除标本全部送病理。病理报告必须符合卫生部《结直肠癌诊疗规范（2010年）》中病理评估的要求。

（九）入院后第5-13天（术后1-9天）治疗。

1.维持水电解质平衡，酌情给予肠外营养治疗。

2.鼓励术后早期下床活动，排气后可酌情进食流质或半流质。

3.术后隔日腹部切口换药；切口感染时应及时局部拆线，引流。

4.术后第1天、3天和5天复查血常规、电解质等，根据检查结果调整抗菌药物和肠外营养治疗。

5.术后第9天腹部切口拆线。

（十）出院标准。

1.病人一般情况良好，基本恢复正常饮食和肠道功能。

2.体温正常，腹部检查无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常。

3.腹部切口Ⅱ/甲愈合。

（十一）变异及原因分析。

1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。

2.对于完全肠梗阻患者，可一期行横结肠或末端回肠双腔造口术，缓解梗阻症状后可行化疗。

3.围手术期并发症可能造成住院日延长或费用超出参考标准。

4.医生认为的变异原因。

5.结肠癌肝转移切除术者，酌情处理。

6.患者其他原因的变异