结直肠癌术后吻合口瘘

吻合口瘘是结肠癌术后严重的并发症之一，如不及时处理，病死率极高。国外报道吻合口瘘发生率为4%～25%，国内报道在5%～10%。吻合口瘘发生与全身状况、术前肠道准备、手术操作、吻合口血运和张力、吻合质量、盆腔感染及引流不畅等因素有关。常发生于术后4～9天，左半结肠由于血运较差，粪便中含有较多量细菌，术后吻合口瘘多见，右侧结肠切除相对少见。

一、吻合口瘘发生原因

结直肠肿瘤手术后吻合口瘘发生的原因有：①病人全身营养状况差。结肠癌多发于中老年，常合并有糖尿病、肝硬化等慢性消耗性疾病，而肿瘤本身也引起患者的过度消耗。这些都使机体的修复和抗感染能力严重下降，从而引起吻合口愈合不良。肠道梗阻和肠功能紊乱也导致全身营养状况差、消瘦、蛋白质及多种营养物质缺乏，直接影响组织的修复功能和机体的免疫功能。②左半结肠癌大多伴有不同程度的梗阻，术前肠道准备往往不能达到清洁肠道的目的。需要急诊手术时，因为肠腔粪便含菌量高，术中难以彻底减压。如术后肠腔积粪、积气，可导致吻合口张力增加，同时吻合口污染也增加了吻合口瘘的发生机率。③肠吻合口血运欠佳，吻合口张力大，或者缝合欠妥当等原因也可造成吻合口瘘的发生。良好的血供是保证吻合口正常愈合的重要因素，术中过多游离肠管断端肠系膜或过多的切除结肠吻合口周围的脂肪组织，损伤结肠系膜血管，缝合不够严密或过于稀疏，均可影响吻合口的愈合。在充血、水肿、严重感染或者肿瘤残存的肠管上作肠吻合，术后一般肠壁组织愈合不良，易发生吻合口瘘。④个别病人术后早期出现排气，往往导致吻合口瘘的发生。这类病人早期排气并非肠道准备不充分，可能是患者个体差异造成的。⑤电凝损伤：电凝主要通过局部加热使组织结构破坏或凝固的电灼疗法和电凝固术，通过连续正弦波使组织汽化的电切割。电刀在预定靶组织上应用时还可对周围组织器官引起损伤。主要是密闭体腔内的“趋肤效应”，即电流在人体内流动是沿着电阻最小途径进行的。这些导体内的电流移向其表面，引起肠管损伤。由于体内高频电流返回途径很难预言，所以不容易避免这类损伤。选择适当的功率可减少周围组织的灼伤。

二、吻合口瘘的预防和治疗

引起吻合口瘘的原因多与手术失误和处理不当有关，预防吻合口瘘的发生，需术者对病人高度负责，认真对待每一个影响吻合口愈合的因素，就能够减少吻合口瘘的发生。

充分肠道准备是预防吻合口瘘最主要的措施。目前国内肠道准备的方法很多，但无论是哪种方法，都应将机械性肠道准备和药物性肠道准备相结合。手术前要确保肠道空虚，无液体积存，更不允许有粪便的残留，绝对不在肠道积满粪便的情况下勉强进行吻合。对于术前有不完全梗阻的病人，应在术前4－5日开始给予少渣流质饮食，并进行肠道外营养支持，或在术前4-5天口服肠内营养制剂。术前1天可进行清洁灌肠。良好肠道准备的情况下，术中如用吻合器吻合，从肛门中退出吻合器时，不应有肠内容物沿吻合器流出。

吻合口瘘一旦确诊，应采取积极有效的治疗措施尽早治疗，防止更为严重的并发症发生而危及病人生命。首先应改善病人全身状况，加强营养支持疗法，提高机体抗感染能力，维持水电解质平衡。因吻合口瘘引起腹腔感染大多为混合感染，故提倡联合使用抗生素，尤其应使用抗厌氧菌药物。积极治疗各种合并疾病，特别是控制好血糖水平。严格禁止使用各种影响病人免疫机能的抗癌药物。

右半结肠切除即使发生肠漏，大多也能用非手术治疗的方法治愈，尤其是全肠道外营养支持治疗的完善和发展，更使得吻合口瘘的治愈率得到很大提高。

左半结肠切除术后发生的吻合口瘘，腹腔内污染重，腹膜炎症突出。因此放置腹腔引流管，密切观察引流液量、味、色的变化，对术后及早发现吻合口瘘有非常重要的作用，一般将引流管留置6～7天。一旦发生吻合口瘘，如抗生素治疗后不见好转，症状加重，应及时做近端肠造口术，以双管造口较好，可使转流充分并可通过远端进行冲洗，以清洁漏口促进愈合。如病人情况差，病情不允许同时处理吻合口病变时，待漏口部感染局限后再做二期处理。结肠癌手术中，如果吻合口缝合不完善，病人情况较差估计有漏发生可能者，就应同时在吻合口上段行肠造口术，予以保护。

直肠前后中线处无吻合支，仅有很少的血管，且吻合口后方缺少支持的组织，故发生吻合口后壁瘘的可能性大于前壁。因积液易造成感染，从而增加胶原酶的活力，影响吻合口的愈合，这种情况发生于直肠Dixon手术，因此术中应结扎确实，适当放置引流，在相当程度上可以避免骶前间隙积液、感染引发的吻合口瘘。