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金晓明 三甲
金晓明 副主任医师
浙江大学医学院附属儿童医院 骨科

桡骨头骨折(转)

AAOS骨科教程:桡骨头骨折

2013-06-30  作者:hotstone   

流行病学浙江大学医学院附属儿童医院骨科金晓明

桡骨头骨折约占所有骨折的3%,是成人肘部最常见的骨折[1,2]。一项在荷兰进行的回顾性流行病学研究显示,桡骨头骨折的发病率为2.8例/万人年[3]。男女比为2:3,平均发病年龄43岁。

解剖与生物力学

肘关节由三个相互独立的关节组成:肱尺关节、肱桡关节和上尺桡关节(见附件)。内侧副韧带(medial collateral ligament, MCL)可限制外翻,外侧副韧带(lateral collateral ligament, LCL)可阻止内翻和后外侧不稳[4,5]。桡骨头作为一个重要的稳定结构,可对抗外翻、轴向以及后外侧旋转应力。

桡骨头骨折块较大时,凹面-压缩机制破坏,可出现疼痛性异响,从而影响肱桡关节的稳定性和运动学。须通过切开复位内固定(open reduction and internal fixation , ORIF)或桡骨头置换才能恢复其稳定性[6-8]。

即使在韧带结构都完整的情况下,切除桡骨头仍会影响肘关节的稳定性,可通过桡骨头置换来修复其正常的运动学[9,10]。当合并有MCL损伤时,桡骨头切除会进一步加剧外翻不稳,此时行桡骨头置换可将稳定性恢复至与正常桡骨头类似的状态[9,11,12]。尸体研究发现,双极桡骨头假体的稳定性不如单级假体,提示在治疗复杂的肘关节不稳时,应将单级假体作为首选[13,14]。

有研究对人体进行测量发现,桡骨头呈不规则的椭圆形[11,15]。桡骨头相对桡骨颈有一定程度的偏移,这一点非常重要,因为,目前大多数桡骨头假体以及钢板的设计都没有考虑这一特殊的解剖形态[16]。

桡骨头与尺骨近端的小乙状切迹相关节,其中一部分参与关节,另一部分不参与关节。不参与关节的区域约占110°的弧度,在前臂中立位时,位于前外侧65°至后外侧45°的区域内[17-19]。

分型系统

关于桡骨头骨折理想的分型以及特征性的描述仍有争议[20]。Mason将桡骨头骨折分为无移位、移位、移位粉碎三种类型[1]。Broberg和Morrey对这一分型进行了改良,将移位程度以及骨折块大小等考虑在内[21]。然而,这些分型系统观察者之间的可信度较差,难以指导治疗[22-24]。

我们建议对于桡骨头骨折主要考虑部分关节内(wedge)或完全关节内,无移位或移位,以及是否粉碎等因素。根据这些类型来选择治疗方法。

病史与体格检查

记录患者的年龄、职业、损伤时间、治疗过程等信息。对于有脱位或不稳病史的病例,疼痛的部位以及受伤机制有助于判断伴发损伤的情况。应注意是否存在神经症状。内科、外科、麻醉科的相关情况,以及社会心理病史、用药史、过敏史等都必须进行全面的评估。

全面的体格检查,包括上肢和肘关节的力线、软组织损伤以及骨性损伤等都应检查到位。外侧,应触诊外上髁、肱骨小头、桡骨头和桡骨颈等结构;内侧,应触诊内上髁、高耸结节和尺骨近端等。查体时还应注意腕关节和下尺桡关节,排除伴随的远端损伤。肘关节活动如果受限可考虑清除血肿关节内注射局麻药物以后再进行评价[24,25]。如果前臂旋转存在机械性的阻挡,应考虑手术治疗。

伴发损伤

移位很小或无移位的骨折一般不会伴发其他损伤[25]。移位、不稳或粉碎的桡骨头骨折伴发其他骨折或韧带损伤的几率很高[26,27]。相对复杂的桡骨头骨折通常可见于:后脱位、LCL或MCL撕裂、肱骨小头骨折、恐怖三联征、经鹰嘴骨折后脱位(后方Monteggia骨折)以及骨间膜撕裂(Essex-Lopresti损伤)等[26]。高能量损伤常导致粉碎的桡骨头骨折,并伴有桡骨远端、舟状骨以及肱骨近端骨折[14,28,29]。

影像学评估

常规拍摄肘关节正侧位和斜位片,而要更加清晰地显示桡骨头的相关特征可能需要进行CT扫描,但是,CT并不能改善分型[20]。CT对于判断是否伴随有冠突和肱骨小头骨折是有帮助的。如果肘关节活动时存在阻挡,而X线上又没有发现机械性的因素时,CT有助于明确其病理形态。如果CT也无法确定原因,应考虑软骨骨折块卡压的可能[30]。

治疗

桡骨头骨折的治疗包括非手术和手术两类方法。手术方式包括骨折块切除、桡骨头切除、桡骨头置换和ORIF等。肘关节外科医师对于手术适应证仍然存在争议。

非手术治疗

适应证

桡骨头骨折非手术治疗一般适用于无移位或者单纯移位但对活动无阻挡的骨折[21,31](图1-A和1-B)。至于何种程度的移位以及多大的骨折块进行非手术治疗以后可以活动良好的临床结果仍存在争议。多数学者推荐骨折范围<25%的桡骨头,塌陷<2 mm可行非手术治疗。如果骨折块较大,移位明显,或者有骨块阻碍关节活动都应该选择手术[1,21,25,31-41]。另外也有报道,骨折虽然移位较大,但对旋转功能无影响时也可选择非手术治疗,允许早期活动也可获得良好的效果[32]。


图1-A和1-B 女性,18岁,部分关节内骨折,对关节活动无阻挡。图1-A为就诊时的正位片。图1-B为非手术治疗一年以后的正位片。患者的关节活动范围完全恢复,功能很好。

治疗方法

早期活动是防止关节僵硬的根本。一定时期的制动,通常5-7天,对于疼痛的患者还是很有必要的。患肢用颈腕吊带(collar and cuff)进行固定,并在指导下开始主动的屈伸、旋前和旋后练习。疼痛缓解后去除颈腕吊带。两周后评估骨折的位置,记录关节活动改善的情况。6周时必须完全或接近完全恢复肘关节活动度。如果关节持续僵硬,建议在理疗师指导下进行被动的屈伸,并逐渐用静态夹板进行固定。

临床结果

非手术治疗的长期结果良好。有一项研究报道[32],49例患者中40例在19年以后没有不适主诉,但6例患者行桡骨头切除后效果欠佳。在另一项研究[31]中,32例移位的桡骨头骨折行保守治疗,随访21年,29例临床疗效为优或良,无一例行手术治疗。27例患者影像学上伤肢存在退变,但无症状,仅1例患者出现健侧肘关节的退行性变。如果非手术治疗失败,桡骨头切除或置换都是较好的治疗选择[42,43]。

在一项回顾性研究[44]中,桡骨头移位的粉碎性骨折分别进行非手术治疗和手术固定,对比发现两组的功能结果类似。

非手术治疗可能出现伴有弹响的疼痛性畸形愈合、骨折移位、不愈合或创伤性关节炎等。进一步的治疗选择包括骨折块切除、桡骨头截骨、桡骨头切除以及桡骨头置换等[45]。

手术治疗

手术入路

手术治疗可选择外侧切口或后侧切口,主要取决于术者的习惯以及伴发损伤的情况(见附件)。选择后侧切口,穿行的皮神经较少,且更美观,但形成血肿以及皮瓣坏死的风险更高[46]。患者取仰卧位,用前臂软垫将伤肢固定在胸前,也可应用上肢手术台。如果LCL完整,可通过劈开伸肌总腱的入路进行显露,注意保护外侧尺骨副韧带(lateral ulnar collateral ligament),在其前方切开关节囊,这样有利于前方的显露。如果LCL断裂,可在更偏后方的尺侧腕伸肌与肘肌之间的间隙进行分离[45]。肘关节外侧入路最主要的风险是骨间后神经[47]。为了降低骨间后神经损伤的风险,术中应将前臂尽量旋前,避免向前和向内侧过度牵拉。

术中处理完桡骨头以及其他伴发的骨折(见附件)以后,注意修复LCL损伤。在肱骨小头圆心的前下方,确定LCL起点和屈伸轴的等长点。用粗的不可吸收编织线修复LCL和伸肌总腱的起点。将前臂置于各个不同的位置检查肘关节稳定性,然后逐层缝合创口。必要时修复相关的伴发损伤,如冠突、尺骨近端或MCL等。

骨折块切除

适应证:骨折块切除主要适应于移位的小骨折块形成机械性阻挡,妨碍肘关节活动的情况。对于较大的骨折块,如果技术上允许的话,应考虑ORIF。骨折块切除不应超过25%的桡骨头,否则容易导致疼痛性弹响或有症状的不稳[6,48]。

手术方法:进行骨折块切除可通过开放手术或关节镜。患者麻醉达成以后,检查肘关节的稳定性。桡骨头脱位撞击肱骨小头导致肱骨小头后外侧骨折,如骨折累及肱骨小头关节面<25%可予切除。为了避免后外侧选装不稳,对外侧韧带结构进行确切的修复非常重要[49,50]。

临床结果:相关的文献报道较少,在一组包括2例患者的病例报告中,效果均较好[40]。然而,在其他研究[33,51]中,效果则不太理想。33例患者进17例获得优良的疗效,当然,该研究对骨折累及>33%桡骨头的患者也进行了切除手术。据我们所知,关节镜下骨折块切除的临床结果目前尚未见报道。

骨折块切除的并发症包括关节弹响和不稳,对此,进一步则治疗选择包括桡骨头切除,桡骨头置换以及韧带重建。

桡骨头切除

适应证:桡骨头切除主要用于治疗单纯移位的粉碎性骨折[52]。桡骨头切除仅适应于肘关节稳定的病例,考虑到大多数粉碎的桡骨头骨折都伴有其他的骨折和韧带损伤,因此,这并不是一个常规的治疗方案。对于功能要求低,伴有感染或其他治疗方案失败的患者,可考虑切除。后期再行桡骨头切除与一期切除的临床疗效相当[42]。

手术方法:通常经劈开伸肌总腱的入路(也可以在关节镜下完成),暴露桡骨头后,切除桡骨头骨折块以及头颈结合部以上的骨质。仔细评估前臂的旋转,检查桡骨近端的残端与尺骨的撞击情况。检查前臂和肘关节的稳定性(如果需要的话通过影像透视),以确定不需要进行桡骨头假体置换。

临床结果:有多项研究[37]证实,桡骨头切除治疗单纯粉碎性骨折是一个有效的治疗方法。有一项研究[53]复习了26例40岁以下的年轻患者,桡骨头切除术后至少随访了15年,24例患者疗效优良,无1例患者进行二次手术。而在非随机性研究[41,54,55]中,移位的粉碎性骨折ORIF与桡骨头切除相比,ORIF功能结果更好,关节炎的发生率更低。桡骨头切除术后关节炎的发生率较高,但长期临床结果良好[21,37,52,53,56,57]。不太理想的结果,包括日常生活和工作中主动活动受限,也有报道[58,59](见附件)。

早期和后期关节镜下切除桡骨头,从有限的报道[60]来看,其安全性良好,可获得与开放切除手术类似的临床疗效,并且愈合的时间可能更快。

外翻和轴向不稳是桡骨头切除最常见的并发症。切除桡骨头,即使韧带结构完整,也会改变肘关节的运动学,而对于存在韧带损伤的病例,桡骨头切除应视为禁忌[11]。如果切除的范围≤2 cm,临床结果会更好一些[61]。如果切除的范围过大,发生尺桡骨近端撞击综合征的可能性就更大[52,59,61]。尺桡骨撞击的治疗可考虑肘肌转移至尺桡骨之间的关节成形术或桡骨头置换术等手术方式[62]。

桡骨头置换

适应证:桡骨头粉碎移位的骨折,如内固定手术无法获得稳定的固定,桡骨头置换术是比较适合的[图2-A和2-B]。由于桡骨头切除、畸形愈合或不愈合导致的肘关节不稳也是桡骨头置换的适应证。


图2-A和2-B 60岁,女性,桡骨头骨折,粉碎,移位,有多个骨折块。图2-A为就诊时的正位片。图2-B为组配式桡骨头假体置换以及LCL修补术后的正位片。注意假体的尺寸合适,与内侧肱尺关节间隙相比也很匀称。

手术方法:具体的手术方法取决于选用的假体类型。如单极和双极假体设计,组配试假体,以及不同材料的假体目前都有应用[14,63-66]。

关节骨折块必须确保彻底清除干净,并确定桡骨头假体理想的直径和长度。取出的碎骨片可在手术台上重新拼在一起。桡骨头假体的直径如果太大,可能会导致疼痛和关节炎等病变。由于桡骨头本身呈椭圆形,如果选用轴对称型假体,可根据桡骨头较小的直径来确定合适的型号[67]。

切除桡骨头的高度可用来估测假体的尺寸。桡骨头假体如果过长或过短都可能导致不稳、疼痛和关节炎等[9,11,67-70]。为了确定正确的假体长度,可参考上尺桡关节的关节关系,假体通常与冠突尖端以远1-2mm的位置相对应[71]。由于个体存在正常的解剖变异,不能从影像学上外侧肱尺关节外侧面与假体的对应关系来判断假体准确的长度[68,72]。正常情况下,内侧肱尺关节关节面应该平行,但往往要假体长度超出很多才会导致影像学上外侧间隙增宽[图3-A和3-B]。参照对侧肘关节X线片,可明确判断桡骨头假体是否过长[68]。


图3-A和3-B 判断桡骨头假体是否过长最好的办法是将对侧的X线片(图3-A)与患侧(图3-B)进行对比。图中所示,桡骨头假体过长使得外侧肱尺关节间隙增宽(黄线)。

插入试模以后,在X线透视下检查肘关节和前臂的活动度和稳定性。并检查下尺桡关节的稳定性和尺骨的变化。然后根据产家推荐的手术方法,完成最终的假体安装。

临床结果:桡骨头置换的中期疗效良好,但目前长期随访的数据还很少[14,63,69,73-79]。有研究[69,73]显示,如果早期(伤后10天内)手术往往可获得较好的临床结果,而伴有韧带损伤所致的不稳并且没有进行修复,结果往往较差。Grewal等报道26例无法重建的桡骨头骨折进行了桡骨头置换,假体选用组配试单极头宽松压配型柄(modular, monopolar prosthesis with a loose press-fit stem)[63]。患者满意度较高,术后2年随访时平均Mayo肘关节功能指数(Mayo Elbow Performance Index, MEPI)为83分。5例患者在2年随访时有轻度的无症状的关节炎表现。Zunkiewicz[14]等在29例患者中应用双极头宽松柄假体,平均随访34个月,据报道平均MEPI为92分,仅2例患者需要二次手术:1例桡骨头假体不稳,另1例假体过长。另外还有研究对热解炭(pyrocarbon)假体进行了评价,虽短期疗效良好,但有头颈结合部分离的现象[64,65]。

桡骨头置换的并发症包括肱桡关节关节炎、假体柄松动、假体失效或断裂、不稳、脱位和感染等[69]。光滑假体柄周围的X线透亮带很常见,有研究[80]报道高达94%,但这一现象与前臂疼痛和肘关节功能没有明显的相关性。在固定的双极头假体中,有假体磨损和骨质溶解的报道。有一项研究[81]纳入51例患者平均随访8.4年,37例在X线片上有进行性的骨质溶解,提示如果选用该类型的假体,类似的并发症值得引起重视。但是也没有因为假体松动而行翻修的病例。由金属桡骨头导致的肱骨小头侵蚀与临床症状无明显相关性,但假体过程必须避免[63,69,82]。有报道[79]在47例桡骨头假体失效的病例中,翻修最常见的原因是有疼痛的无菌性松动,共累及31个肘关节。由于不稳而行翻修的病例为9例(19%)。另一项研究[83]对金属压配式假体的临床结果进行了评价,37例患者平均随访50个月,1/3的患者出现早期有症状的松动,其中9例患者必须去除假体。

切开复位内固定

适应证:ORIF的适应证包括移位的非粉碎性骨折,且对旋转有阻挡的病例(图4-A至4-E)。ORIF也常用于处理一些更为复杂的,不稳定的骨折脱位,此时恢复关节面的平整对于重建肘关节稳定性非常重要。关节面骨折累及>30%的桡骨头,移位>2 mm被视为ORIF的适应证,但这一点仍有争议。


图4-A至4-E 男性,63岁,桡骨头移位的部分关节内骨折,伴有冠突骨折和肘关节不稳。图4-A和4-B,伤后就诊时的正侧位片。图4-C,CT扫描显示粉碎移位的冠突骨折,桡骨头为部分关节内骨折,肘关节不稳。图4-D和4-E桡骨头和冠突骨折切开复位内固定,外侧副韧带经骨重建,图为术后两个月的正侧位片。患者的功能结果良好。

手术方法:治疗的目标是获得稳定的解剖复位,保留软组织在骨块上的附着,如果可能的话,允许早期功能锻炼。大多数桡骨头部分关节内骨折都位于前外侧的1/4,在一组病例报道[84]中,24例移位的桡骨头骨折中22例都是如此。因此,如果LCL完整,建议采用劈开伸肌总腱的入路,可以更好地显露骨折块,而不要从更后方的尺侧腕伸肌与肘肌之间的间隙进入。

术中应小心地保护骨折块的骨膜,以尽量保留其血供,避免骨折块游离于肘关节之外[85]。用口腔科小刮匙或小克氏针辅助完成复位。塌陷的关节面骨折块必须复位,使桡骨头恢复成完整的平台。如果需要植骨,可从鹰嘴或肱骨外上髁取骨。骨折块的固定选用无头或埋头螺钉(1.5-2.5mm)。

与部分关节内骨折相比,桡骨头完全关节内骨折的复位和固定更具有挑战性。由于桡骨颈的解剖变异很大,目前还没有一种钢板系统非常适合这一部位的骨折,即使解剖型钢板也需要塑形,以适应患者特殊的解剖形态[85]。钢板应放置在桡骨头非关节面的安全区,注意尽可能减少软组织的剥离[18,86]。

对于非粉碎性的桡骨颈骨折,除了钢板内固定外,还可应用插花技术(bouquet technique),斜向钻孔置入空心加压螺钉[87]。有临床研究[88]显示,相对钢板而言,螺钉固定后关节僵硬更少见,内固定通常都不需要拆除。

临床结果:非粉碎的移位性骨折进行ORIF可获得良好的临床结果[34,35]。在一项研究[34]中,纳入20例桡骨头骨折(移位的[Mason 2型]或移位粉碎[Mason 3型]的骨折),均行ORIF,平均随访7年,全部获得优或良的临床结果。在这项研究中,作者注意到,对于桡骨头骨折脱位(Mason 4型),6例患者仅4例获得良好的结果,另外2例都需要再次手术。其他研究[40,50]的结果也与该研究类似。Ring[26]的结论认为超过3个以上的骨折块时ORIF难以获得理想的结果。

粘连、内固定物移位、不愈合、退变性关节炎和骨坏死等都可能导致关节僵硬[19,26]。粘连可以首先考虑非手术治疗。不愈合、骨坏死和关节炎可能需要桡骨头置换,桡骨头切除或全肘关节置换。

桡骨头骨折的常见并发症

肘关节以及前臂的僵硬并不是一个少见的并发症[26]。关节囊挛缩和粘连是其常见的原因。通过体格检查可以明确运动终点是柔韧的还是坚硬的。如果终点是柔韧的,在确认骨折愈合以后,可采用被动牵拉、静态渐进型夹板或松紧螺旋扣夹板等方法进行治疗[89]。如果运动终点是坚硬的或者有坚硬感,提示挛缩成熟、假体撞击或异位骨化等,非手术治疗往往难以获得成功。如果治疗失败,开放或关节镜下松解挛缩常可获得成功。异位骨化的风险因素包括漂浮肘骨折、反复多次手术、延迟手术以及长期制动等。有研究[90]显示在所有肘关节骨折中总的发生率约为7%。吲哚美辛和放疗常用来预防异位骨化,但是其对肘关节的有效性仍有待验证。如果进行放疗,有一点值得警醒,那就是影响骨折愈合[91]。

如果患者术后肘关节疼痛、僵硬、X线片上内置物周围出现透亮带,应该考虑感染的可能性。通过询问病史和体格检查,复习影像资料,参考血沉、C反应蛋白,以及关节穿刺抽液等有助于确诊。患者术后出现的急性感染可通过冲洗、清创、应用抗生素等方法进行治疗。而慢性感染则应该去除内固定物、清创、置入抗生素骨水泥Spacer,二期翻修行切除成形或关节置换[92]。

尺神经和骨间后神经的损伤也比较常见[27,55,93]。大多数神经损伤都是暂时性的。如果尺神经症状进行性加重,可考虑尺神经松解、转位等治疗方法,据报道也可获得较好的效果[31,56]。

伴发的骨折和侧副韧带损伤都修复以后,如果肘关节还存在持续性不稳,可应用静态或动态的外固定支架进行固定。如果应用铰链式外固定支架,必须通过肱骨小头和滑车准确地确定旋转中心(运动轴)。否则,外固定支架会使关节运动出现持续性的轨迹异常。在处理新鲜的创伤性不稳时,可以应用静态外固定支架,相对而言操作更加简便,尤其是术者对铰链式外固定支架的应用经验不足时可以考虑。

术后管理

术后管理主要基于损伤类型,尤其是伴发骨折和侧副韧带损伤的状态。术后第一周肘关节通常需要制动并抬高患肢以消除肿胀[94]。7-10天开始自主或在治疗师督导下进行关节活动度练习。

如果修复了LCL且MCL完整,可在前臂旋前位时进行积极的屈伸练习。屈肘90°是可进行旋前和旋后练习[95]。必须向患者强调,功能锻炼时应避免肩关节外展和内翻应力。如果MCL和LCL均损伤,屈伸功能锻炼时前臂应置于中立位。而如果MCL损伤,LCL完整或进行可靠的修复,积极的屈伸练习应在旋后位进行。如果存在韧带损伤,应避免肘关节完全伸直。开始时,伸肘的位置应限制在麻醉下肘关节稳定的位置。然后每周逐渐增加伸肘的角度。4周时可完全伸直。6周开始被动关节活动范围练习。6周患者来随访时,如果关节活动范围的恢复不理想,可应用静态渐进型夹板或松紧螺旋扣支具。根据骨折愈合的情况,在8-12周时开始肌力训练。

总结

桡骨头骨折很常见,大多数骨折都可进行非手术治疗。对于肘关节活动时没有机械性阻挡的骨折,是否具有手术适应证目前仍有争议。桡骨头骨折的治疗方法包括非手术治疗、骨折块切除、桡骨头切除、桡骨头置换和ORIF等(图5)。


图5 简要的流程图。ROM:关节活动范围,ORIF:切开复位内固定。

信源地址:https://jbjs.org/article.aspx?articleid=1697308

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