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徐文东 三甲
徐文东 主任医师
复旦大学附属华山医院 手外科

治疗中枢神经损伤(包括脑卒中、脑外伤以及脑瘫)后上肢运动功能障碍的新方法

广大的患者朋友们,你们好。传统认为,我们手外科医师主要致力于解决的是因臂丛神经等上肢周围神经损伤导致的运动功能障碍,然而,大家可曾知道,上肢运动功能障碍并不都是由诸如摩托车祸、颈部刀刺伤等神经损伤导致,大家有可能忽视了更上游的神经损伤即中枢神经损伤导致的上肢功能障碍这一块。这次我将就中枢神经损伤(包括脑卒中、脑外伤以及小儿脑瘫)后上肢运动功能障碍的情况结合我带领的临床科研团队近年来在该领域所取得的一些工作成果给广大患者朋友做一些介绍,希望能对大家有帮助。复旦大学附属华山医院手外科徐文东

中枢损伤后运动功能恢复的意义

中枢神经损伤是致残率最高的疾病之一,带来较大的社会和经济负担,其中脑卒中、脑外伤和小儿脑瘫为最常见的损伤原因。随着医疗卫生的发展,中枢神经损伤急性期的治疗已取得较大进展,患者急性期的死亡率大大降低,但随之而来的是致残率的相对上升。我国现有的400多万脑卒中幸存者中,患有残疾的比例高达75%,其中的40%为严重残疾。虽然脑外伤的总体死亡率已经由30年前的50%降低到目前的30%左右,在存活的轻度患者中有10%会遗留永久的残疾,中、重度患者中这一比例高达到66%和100%。脑瘫是导致儿童残疾的重要病因,发达国家脑瘫的发病率为2‰,其中36%患儿是痉挛性偏瘫,患者成人后大多会遗留严重的肢体功能障碍。我国0~6岁儿童脑瘫患病率为1.86‰,估计全国有31万脑瘫患儿,每年约新增4.6万人,且大多数伴有中枢性运动障碍和姿势异常。

因此,中枢神经损伤后肢体功能障碍,尤其是上肢运动功能障碍,不仅使患者生活质量低下、丧失劳动力,而且也给国家和家庭带来巨大负担。恢复中枢神经损伤后的运动功能,尤其是上肢运动功能,使患者能够生活自理、重返社会,具有重大意义,而这也一直是困扰广大临床医师们的一道棘手难题。

中枢神经损伤后恢复肢体功能的国内外治疗现状

目前,中枢神经损伤临床常用的康复手段包括强制诱发运动作业治疗和机器辅助的运动作业治疗等,但康复理疗的作用十分有限。而现有的一些传统的手术方法效果亦比较局限,往往只能改善一些外形,而无法改善患肢的功能。其它如促进新生神经元的相关研究包括神经营养因子和干细胞移植治疗等可能具有一定前景,但是目前仍处于实验室的研究中。

既往大量研究表明中枢神经损伤后病灶周围甚至对侧大脑皮层能出现功能重组,获得对瘫痪肢体的控制,尤其在受损侧半球损伤范围比较广泛、程度较严重、患侧残存皮层不足以代偿丧失的功能的时候,健侧半球代偿性重组便是患肢功能恢复的重要来源。国内外大量临床及基础研究验证了这一功能重组模式在患肢功能恢复中的作用,他们发现健侧运动皮层的兴奋对于慢性脑卒中偏瘫患者的肢体功能恢复有重要的代偿意义,涉及的区域包括初级运动皮层和运动前区。基于上述发现,增强健侧大脑皮层代偿功能将成为改善中枢损伤后慢性期患肢功能的新方向。

改变周围神经通路诱发同侧大脑皮层控制患肢:

健侧大脑半球通过潜在的同侧周围神经通路代偿地控制患肢是中枢损伤后肢体功能恢复的重要途径。但是由于在解剖上同侧通路数量较少且变异性较大,中枢神经损伤后大脑虽有一定的自发功能重组的能力,但这种自发的代偿往往是不完全的,即使很完善的康复训练也无法完全挖掘这种潜能。既往规范的康复治疗能够促进患肢功能出现一定程度的恢复,但是由于自发大脑皮层脑重组十分有限,其治疗远不能令人满意。那么,是否可以通过一种新方法使健侧大脑半球更好地控制瘫痪肢体呢?

我所带领的研究团队横跨多个学科领域、花了近十年的时间、在数度国家级科研项目的资助下,通过大量横向及纵向基础及临床研究(有行为学、神经电生理、神经影像学)发现了健侧颈7神经根移位术(是华山医院手外科在治疗臂丛根性撕脱伤的探索过程中首创的一种神经移位手术,每年均开设全国性学习班推广,取得普遍良好的效果和效应)可以诱发大脑皮层发生跨半球重组,从而产生一侧大脑半球同时控制双侧上肢的效果,可以说这是在中枢损伤后通过加强同侧皮层控制来提高患肢功能的崭新思路,我们的这些科研成果已有近十篇论文陆续被国际顶级神经学科杂志接受或发表,收到了很好的反响。

在临床应用的近5年来,已有十数位患者朋友在我们的精心治疗下获得了不同程度的功能改善。不少患者朋友反映手术后上肢的功能较术前明显提高,屈肌痉挛得到了有效的解除,同时伸肌力量得到了加强,能有效地伸手去够到物体,抓握功能得以改善。要知道他们中有的原本已经放弃了治疗瘫痪手的希望,有的自打有记忆起就无法生活自理,连上个厕所都无法自己提裤子,就更不要说用瘫痪手去拿个糖、或是端个饭碗,用瘫痪手来协助穿衣服、系鞋带对他们而言简直就是在做梦,而现在,从孩子们来我的专家门诊复诊时开心的笑脸可以体会得到,对这些孩子们而言,他们的梦,正在一步步成为现实!(可以参阅赵**患者2009年10月1日在我好大夫个人网站xuwendong@haodf.com上的患者留言)

    临床医学是一门严谨的实践科学,可能万千努力和积累才能换取治疗效果上的一点点改善。能够看到患者朋友取得一步步的功能改善和越来越好的治疗效果,是我们作为临床大夫感到最最欣慰、最最激动的。我们同时也希望能有更多的患者朋友,哪怕是朋友的朋友能够更多地关注中枢神经损伤(包括脑卒中、脑外伤以及小儿脑瘫)后上肢运动功能障碍的治疗,可以来我华山医院手外科每周一及周五上午的专家门诊,或者也非常欢迎通过好大夫这个平台和我交流,我也争取努力抽出更多的时间留给你们,我的患者朋友们。

           术前                       术后

徐文东
徐文东 主任医师
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