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闫康 三甲
闫康 主治医师
唐都医院 骨科

脊柱结核诊治

   脊柱结核(spinal tuberculosis)因循环障碍及结核感染引起椎体病变所致。受累的脊柱表现有骨质破坏及坏死,有干酪样改变和脓肿形成,椎体因病变和承重而发生塌陷,使脊柱形成弯 度,棘突隆起,背部有驼峰畸形,胸椎结核尤为明显。脊柱结核约占骨关节结核总数的一半,其中以儿童和青少年发生最多,所有脊椎均可受累。以腰椎为多见,胸 椎次之,胸腰段占第三位,颈椎和骶椎较少见。其中,椎体结核约占 99%、椎弓结核占 1%左右。唐都医院骨科闫康

疾病分类

一、根据病程对脊柱结合进行了新的分期:

  1.活动期,表现发热、盗汗、消瘦、腰背疼痛、僵硬、神经功能障碍、窦道等;

  2.稳定性,脊柱结核病灶已稳定,临床上已经不需要抗结核治疗。如没有形成严重后凸畸形,没有神经受压功能障碍,没 有脊柱不稳时为临床治愈;如出现后遗症时(如逐渐形成后凸畸形、神经功能障碍和脊柱不稳)需进一步治疗。我们治疗的目的就是运用各种方法将活动期的脊柱结 核顺利进入稳定期,临床大多数求治的患者大多数是属活动期,约占85%—95%。

二、脊柱结核还有从CT 的影像分为四型:

  1.碎片型:椎体破坏后留下小碎片,其椎旁有低密度的软组织阴 影,其中常有散在的小碎片;

  2.溶骨型:椎体前缘或中心有溶骨性破坏区;

  3.骨膜下型:椎体前缘有参差不齐的骨性破坏,椎旁软组织中常 可见环形或半环形钙化影像;

  4.局限性骨破坏型:破坏区周围时有硬化带。

三、最常见分型以初起病变所在的部位不同,而将脊柱结核分为四型。

  1.椎体中心型(The center of the vertebral body type)

  病变起于椎体中心松质骨,椎体破坏后塌陷呈楔形,小儿多见因此又称幼儿型,椎体周围软骨成份多,中心骨化部分病变发展后可有塌陷。早期椎间隙尚在。此型应与椎体肿瘤特别是转移癌鉴别。

  2.椎体边缘型(The edge of the vertebral body type)

  又称骨骺型或成人型,最常见,发生在较大儿童或成人,起于椎体上缘或下缘的骨骺,往往相邻椎体骺部同时受累,早期 x 线摄片 显示间盘狭窄,病变常迅速破坏椎间软组织,使椎间隙狭窄或消失,约占脊柱结核75%。

  3.椎体前型或骨膜下型(The anterior or subperiosteal type)

  常见于胸椎椎体前缘,成人多见,脓肿在椎前韧带和骨膜下, 纵向广泛剥离,常扩散累及上下邻近脊椎。多椎体前缘被破坏,这类型应与胸主动脉瘤侵蚀椎体相鉴别。

  4.附件结核(Annex tuberculosis)

  椎体附件部分如横突、椎板、椎弓根或棘突结核,较少见。[1-2]

发病原因

  脊柱结核多继发于肺结核,部分患者可无肺结核症状,肺部感染后通过血液传播可至全身,传播至脊椎引起脊椎感染,脊椎血运多为终末支,椎体间为无血液循环的软 骨盘,故脊柱结核以中心型、边缘型多见。实际上人体任何部位的骨骼都可以得结核,脊柱部位的结核大约占到50%,其他的比如膝关节、髋关节等很多关节也都 可以得结核。

发病机制

  椎体病变因循环障碍及结核感染, 有骨质破坏及坏死, 有干酪样改变和脓肿形成, 椎体因病变和承重而发生塌陷,使脊柱形成弯度,棘突隆起,背部有驼峰畸形,胸椎 结核尤为明显.由于椎体塌陷,死骨,肉芽组织和脓肿形成,可使脊髓受压发生截瘫, 发生在颈椎及胸椎较多.骨质破坏,寒性脓肿在脊椎前纵韧带下形成,可穿过韧带至 脊椎前筋膜间隙,因重力关系可扩散至远离病变的部位.

临床表现

  脊柱结核为慢性骨关节病变,起病缓,进展慢,早期可无症状常常被忽视。有的被误诊为慢性劳损、风湿症等而长期对症治疗。极少数起病急骤,易和急性化脓性炎症混淆。

多发群体

  脊柱结核约占所有骨关节结 核患者的50%~75%,以前认为脊柱结核的发病年龄基本趋势是年龄越高,发病越少,现在随人民身体素质的提高和卡介苗的预防接种,发现脊柱结核发病人群 也发生变化,主要发病为一些边缘地区、老年营养及免疫功能较差人群,脊柱结核以10岁以下儿童最少,约占2%,10-29岁青年约占24%,30-49岁 中年约占31%,50岁以上老年约占43%,其中男性略多于女性,平均年龄47±17.5岁,其中多发性身体负重较大的腰椎、胸椎、胸腰椎、腰骶椎和颈椎等。有两处椎体病灶者3%~7%,而其间为无病的椎体所隔开,称之跳跃型脊柱结核。

疾病症状

  1.全身症状

  患者倦怠无力,食欲 减退、午后低热、盗汗和消瘦等全身中毒症状。偶见少数病情恶化急性发作出现弛张型高热,体温 39℃左右,多误诊重感冒或其他急性感染。

  2.局部症状

  (1)疼痛

  患处局限性钝痛。早期轻,病情进展逐渐加重,劳累、活动后加重,在坐车震动、咳嗽、打喷嚏时加重,卧床休息后减轻。 夜间痛加重,如果出现突然症状加重,多为椎体压缩或病变累及神经根,疼痛可沿脊神经放射,上颈椎放射到后枕部、下颈椎放射到肩或臂,胸椎沿肋间神经放射至 上、下腹部,常误诊为胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎等。下段胸椎11~12可沿臀下神经放射到下腰或臀部,为此X线摄片检查时多仅摄腰椎片,从而下段胸椎病变经 常被漏诊。腰椎病变沿腰神经丛多放射到大腿的前方,偶牵涉腿后侧,易误诊为间盘脱出症。

  (2)活动受限

  病变周围软组织受到炎症刺激,发生疼痛、保护性挛缩,影响脊柱活动。颈椎与腰椎活动度大,容易查出,胸椎活动度较小,不易查出。脊柱主要有屈伸、 侧弯和旋转三个方向活动。无特殊固定体位让患者主动屈曲、伸展、侧弯,如有受限,常常也能一目了然。小儿不合作,可使其仰卧,常可发现髋、膝屈曲;如被动 伸直髋关节,可出现疼痛;让患儿俯卧,一手握其双足并将其提起,可见立即出现疼痛,并能看到腰部板状。即俯卧背伸试验阳性。

  (3)异常姿势

  患者常有特定姿势异常,部位不同,姿势各异。颈椎结核患者常有斜颈、头前倾、颈短缩和双手托着下颌体位。胸腰椎、腰椎及腰骶椎结核患者站立或行走时呈 挺胸凸腹的姿势,坐时喜用手扶椅,以减轻体重对受累椎体的压力。正常人可弯腰拾物,因病不能弯腰而是屈髋屈膝,一手扶膝另手去拾地上的东西,称之拾物试验阳性。

  (4)脊椎畸形(hemivertebra)

  主要为结核杆菌侵袭破坏造成椎体间形态结构改变所致,颈椎和腰椎可有生理前突消失,胸椎、胸腰段多以后凸畸形多见,多为角型后凸,用手触摸,一触即知。脊椎侧弯不常见,也不严重。脊椎后凸畸形,弯腰受限为脊柱结核的特征表现。

  (5)压痛及叩击痛

  早期病变较深且较局限,故局部压痛可不明显,可采用纵向叩击法检查:患者坐直,医生一手扶住患者胸前,一手握拳纵向叩击患者头顶,此时患者常有病损椎隐痛。当局部畸形出向后,用手按压后凸棘突,即能引起明显疼痛。

  (6)寒性脓肿和窦道形成

  常为患者就诊的最早体征,就诊时70%~80%脊柱结核并发有寒性脓肿,常有将脓肿误认为肿瘤。位于深处的脊椎椎旁 脓肿需通过X线摄片CT或MRI可显示出。环枢椎病变可有咽后壁脓肿引起吞咽困难或呼吸障碍;中、下颈椎脓肿出现颈前或颈后三角;胸椎结核椎体侧方呈现张 力性梭形或柱状脓肿,可沿肋间神经血管束流注至胸背部,偶可穿入肺脏、胸腔、罕见的穿破食道和胸主动脉;胸腰椎、腰椎的脓肿可沿一侧或两侧髂腰肌筋膜或其 实质间向下流注于腹膜后,偶穿入结肠等固定的脏器,向下不求上进至髂窝、腹股沟、臀部或腿部;骶椎脓液常汇集在骶骨前方或沿梨状肌经坐骨大孔到股骨大转子 附近。脓肿可沿肌肉筋膜间隙或神经血管束流注至体表。经治疗可自行吸收,或自行破溃形成窦道。窦道继发感染时,病情将加重,治疗困难,预后不佳,应尽量避 免。

  (7)脊髓受压

  结核性炎症蔓延到椎管或椎体畸形压迫脊髓,可出现脊髓受损症状,脊柱结核特别是颈胸椎结核圆锥以上患者应注意有无脊髓压迫征,四肢神经功能障碍,以便早期发现脊髓压迫并发症。若炎症控制不理想,直接累及蛛网膜下腔,引起结核性脑膜炎,预后极为不良。脊柱结核合并脊髓损伤是预后最差的一种类型。

辅助检查

一、X 线摄片

  X 线摄片在病早期多为阴性,起病后 6 个月左右,椎体骨质 50%受累时,常规 X 线摄片才能显示出。X 线摄片早期征象表现在椎旁阴影扩大、随着出现椎体前下缘受累、和椎间变窄、椎体骨质稀疏,椎旁阴影扩大和死骨等。椎体骨质破坏区直径<15mm者, 侧位摄片多不能显示出,而体层摄片破坏区直径在 8mm 左右就能查出。在椎体松质骨或脓肿中时可见大小死骨。

  1、脊柱生理弧度的改变:颈椎和腰椎变直,胸椎后突增加。严重时,颈椎和腰椎也可向前屈曲。

  2、椎体改变:早期改变轻微、局限,特别是边缘型,常常仅见椎体某一边角局限性毛玻璃样改变,或密度不均,很易遗 漏。当病变广泛,死骨形成时,X线表现典型,呈大片密度不均影,常常是破坏和硬化并存,死骨因无血运,密度高,和周围边界清楚。椎体破坏压缩时,椎体变 窄,边缘不齐。结核椎体空洞,多表现小而局限,边缘硬化,常有死骨。

  3、椎间隙改变:间隙变窄或消失,边缘不齐、模糊。如为中心型椎体结核,早期椎间隙也可无变化。

  4、椎体周围软组织: 多以病变椎体为中心,颈椎可见椎前软组织阴影增大,气管被推向前方或偏于一侧。胸椎可见不同类型的椎旁脓肿阴影。腰椎可见腰大肌阴影增大增深。说明脓液越多。如软组织阴影不很大,但有明显钙化。说明病情已经稳定。

二、CT 检查

  CT检查能早期发现细微的骨骼改变以及脓肿的范围,还可以显示椎间盘、椎管的情况。对常规 X 线摄片不易获得满意影像的部位更有价值。结合临床资料综合分析,如椎旁扩大阴影中,有钙化灶或小骨碎片时,有助于脊柱结核的诊断。CT 有时还是无法鉴别脊柱结核和脊椎肿瘤。

三、MRI 检查

  具有软组织高分辨率的特点,用于颅脑和脊髓检查优于CT,在脊椎矢面、轴面和冠面等均可扫描成像。脊柱结核MRI表现病变的椎体、间盘和附件与正常的脊椎对应处的正常信号相比,高于者为高信号,低于者为低信号。

  1.椎体病变

  T1加权像显示病变处为低信号,或其中杂有短T1信号。椎体病变T2加权像显示信号增强。图像显示有病变椎体除信号改变外,可见椎体破坏的轮廓、椎体塌陷后顺列改变和扩大的椎旁影像等。

  2.椎旁脓肿 脊柱结核椎旁脓肿在T1加权像显示低信号,而T2加权像呈现较高信号。冠面能描绘出椎旁脓肿或双侧腰大肌脓肿的轮廓与范围。

  3.椎间盘改变脊柱结核X线摄片间盘变窄是早期征象之一。MRI的T1加权像呈现低信号变窄的间盘。正常的髓核内在T2加权像有横行的细缝隙,当有炎症时这细缝隙消失,能早期发现间盘炎症改变。

  MRI在早期脊柱结核的诊断较其他任何影像学检查包括ECT在内更为敏感。临床症状出现3~6个月,疑内脊柱结核患 者,X线摄片无异常,MRI可显示受累椎体及椎旁软组织(脓肿),T1加权像为低信号,T2加权像为高信号。早期脊柱结核MRI影像可分为三型。①椎体炎 症;②椎体炎症合并脓肿;③椎体炎症、脓肿合并椎间盘炎。值得提出受累椎体处于炎症期,而无软组织和椎间盘信号改变者,不能与椎体肿瘤相鉴别,必要时应行 活检证实。

四、实验室检查

  1.血常规(Blut-Routine-Untersuchung)

  改变不明显,可有淋巴细胞增高。如有合并感染,白细胞总数和中性白细胞增高,病程长者,红细胞和血色素可降低。

  2.血沉.( ESR)

  血沉在活动期升高,多在30~50mm/h,如明显升高,提示病情活动或有大量积脓。静止及治愈期逐渐下降至正常,如再次升高说明有复发的可能,无特异性。

  3.结核杆菌培养(tubercle bacillus culture)

  一般取脓液、死骨、结核肉芽组织进行培养,阳性率约为50%左右,具有定性诊断价值。但培养时间长,阳性率不高。 结核菌素试验(PPD 试验),阳性反应是一种结核特异性变态反应,它对结核菌感染有肯定的诊断价值,PPD主要用于少年和儿童结核病诊断,对成人结核病诊断只有参考价值,它的 阳性反应仅表示有结核感染,并不一定患病,若试验呈强阳性者,常提示人体内有活动性结核,PPD对婴幼儿的诊断价值比成年人大,因为年龄越小,自然感染率 越低,而年龄越大,结核菌自然感染机会越多,PPD阳性者也越多,因而诊断意义也就越小。

疾病诊断

  (1)有肺结核病史或与结核患者接触史。

  (2)有低烧、盗汗、食欲不振、消瘦、全身疲乏无力等结核中毒症状。

  (3)脊椎病变处疼痛、压痛和叩击痛。可出现后突成角畸形,脊柱活动受限,拾物试验阳性。

  (4)可有寒性脓肿形成。颈椎结核常在咽后壁;胸椎结核多在椎旁;腰椎结核除有腰大肌部脓肿外,还可在腹股沟、股内侧、腰三角或臀部出现。如寒性脓肿破溃,可形成窦道、长期不愈。

  (5)脊柱结核合并截瘫,在脊髓受压平面以下出现不完全或完全截瘫。

  (6)结核病变活动期血沉增快。

  (7)脊椎X线正侧位摄片,显示椎体不规则骨质破坏,或有椎体塌陷、空 洞,死骨形成,椎间隙变窄或消失。椎旁有寒性脓肿阴影。

  (8)CT检查或MRI检查可显示病变范围,椎管内病变及脊髓受压情况。

  (9)结核杆菌培养阳性

鉴别诊断

  根据慢性进行性病史、典型的症状与体征,以及各项特殊检查,脊柱结核诊断并不困难,但有时易和下列疾病混淆,应认真鉴别。

  (一)强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis):本病均有骶髂关节炎症,没有全身中毒症状,X 线检查看不到骨破坏和死骨,胸椎受累后会出现胸廓扩张障碍等临床表现可以帮助鉴别。

  (二)椎间盘退化症(Intervertebral disc degeneration ):年龄 40 岁左右特别是体力劳动者,常见于颈椎和腰椎,表现患处慢性疼痛或并有所属神经根放射性疼痛。X 线摄片椎间狭窄,其相邻椎体边缘致密,或有唇样增生改变,椎旁无扩大阴影,患者体温和血沉正常。

  (三)腰椎间盘脱出(herniated lumbar disc):多见于 20~40 岁男性,腰痛及坐骨神经痛,咳嗽时痛加重。检查可见腰侧弯,生理前凸减少或消失,患侧直腿抬高试验阳性但是患者血沉和体温均正常。腰椎 4~5或腰5骶1椎体结核后侧病变常与混淆。

  (四)先天性椎体畸形(Congenital vertebral malformations):多见于16~18 岁,腰背疼痛,外观或有脊柱侧凸等畸形。X 线摄片可见半椎体,椎体楔形改变或相邻两椎体融合或同时可见肋骨等畸形,两侧椎弓根横突,肋骨的数目不等,这类先天畸形应与治愈型椎体结核鉴别。

  (五)脊椎化脓性炎症(Spinal inflammation )

  :发病前,患者多有皮肤疖肿或其他化脓灶 病多骤起,体温高,中毒症状明显,受累部疼痛明显,活动受限,局部软组织肿胀和压痛。X 线摄片椎体可见骨质破坏,椎间变窄,常有死骨形成,多无脓肿形成,应行细菌和组织学检查确诊。

  (六)自发性环枢椎脱位(Spontaneous atlanto-axial dislocation )

  常继发于咽部炎症之后。10 岁以下儿童,患儿常用手托住下颌,有斜颈,颈部活动受限,X 线摄片环椎向前脱位,齿状突向侧位或后方移位,而无骨质破坏,无寒性脓肿阴影。CT 检查有助诊断。

  (七)扁平椎体(Flat vertebral body ):多见儿童,表现背痛,后凸畸形,脊柱运动受限,无全身症状, 本病常见的有两种病因: 椎体嗜伊红肉芽肿和骨软骨病。 X 线摄片患椎楔形改变,可残留一薄片,而相邻椎间隙正常,椎旁可见稍扩大的阴影,病变治愈后,椎体高度多能不同程度恢复。

  (八) 脊椎肿瘤(Spinal tumor ):可分为原发和转移两大类 1、原发 常见 30 岁以下患者,常见良性的骨巨细胞瘤,骨软骨瘤、血管瘤;恶性的有淋巴瘤、脊索瘤、尤文肉瘤等。 2、转移癌 多见于 50 岁左右患者,常见的有肺癌,乳癌,肾癌,肝癌,甲状腺癌,前列腺癌等,转移到椎体或附件,神经母细胞瘤则多见于5 岁以下婴幼儿。

  (九)慢性腰背肌筋膜炎(Chronic low back muscle fasciitis):患者常年腰痛,劳累后加重。不少腰椎结核患者,早期都曾被诊断为腰肌筋膜炎,该病虽有腰痛和功能受限,但患者健康不受影响,无固定压痛点,X线片检查无骨质破坏。

  (十)慢性感染(chronic infection):如梅毒、布氏杆菌病、伤寒杆菌等感染,有时也可引起脊柱感染、椎体破坏,X线片所见有时相似结核,需认真分析病史,结合实验室检查鉴别。[1-4]

疾病治疗

  脊柱结核是全身结核的一部分。为了尽早治愈全身和局部结核,应积极增强患者机体抵抗力,使矛盾向有利于机体方面转化。应用支持疗法,药物疗法,微创疗法,必 要时手术清除病灶,融合脊椎,早日恢复患者的健康。但是,任何治疗方法都有其独特的适应症,对于脊柱结核的患者而言,选择适合自己的治疗方法最重要。

    支持治疗

  结核多有食欲减退、身体消瘦、贫血或低蛋白血症。全身状况好坏与病灶好转或恶化有密切关系。休息和营养作为改善全身情况的一个重要步骤是治疗结核所不可缺少 的。休息使机体代谢作用降低,消耗减少,体温下降,体重增加,有利于体力恢复。因此,患者要有足够的休息和睡眠。同时改善营养状况也很重要。积极补充营 养,给予可口、易消化、富于营养的食物。营养状况较差的可补给鱼肝油,维生素B、C等。贫血的可给铁剂、维生素B12、叶酸等。严重贫血的患者可间断输血,每周1~2次,每次100~200ml。肝功能不好的需进行保肝治疗。合并感染的可给广谱抗生素,或根据药物敏感试验给敏感药物。对截瘫患者应加强护理,预防褥疮,并防止肺部感染和泌尿系感染。

  局部制动

  局部制动可以使脊柱结核病灶部位得到充分休息,减轻疼痛,为病变部位的组织修复、愈合创造一个稳定的局部力学环境,是常用的术前、术后辅助治疗方法。以往主要以石膏固定为主,目前又被高分子热塑性支具取代的趋势。

  抗结核化疗

  抗结核药物的化学治疗对于结核病的控制起着决定性的作用。结核化学治疗的原则是早期、规律、全程、适量、联合。早期,即对所有检出和确诊患者均应立即给予化学治疗。有些患者在不能排除结核感染情况下也可采取抗痨药物诊断性治疗。

  早期化学治疗有利于迅速发挥早期杀菌作用,促使病变吸收和减少传染性。规律,即严格遵照医嘱要求规律用药,不漏服, 不停药,以避免耐药性的产生。全程,即保证完成规定的治疗期是提高治愈率和减少复发率的重要措施。适量,即严格遵照适当的药物剂量用药,药物剂量过低不能 达到有效的血浓度,影响疗效和易产生耐药性,剂量过大易发生药物毒副反应。联合,即同时采用多种抗结核药物治疗,可提高疗效,同时通过交叉杀菌作用减少或 防止耐药性的产生。

  一、一线抗结核药物:

  1.异烟肼(INH):具有最强的早期杀菌作用,预防药物产生耐药性最好。口服吸收快,易渗入胸腔、腹腔,脑脊液和 关节液中,且能渗入细胞内,故亦能杀灭细胞内的结核杆菌。成人每天用量300mg,分3次服用。小儿用量,每天每kg体重10~20mg。异烟肼对肝功能 有损害,还有引起神经炎及精神症状,服用期间注意定期检查肝功能,大量服用可加服维生B6。

  2.利福平(RFP):灭菌作用最强。口服后经肠道吸收,在血液中能较长时间维持高浓度,能通过血脑屏障进入脑脊 液。利福平对结核病的治疗效果较好。成人剂量为每天450~600mg,可于清晨空腹服用,亦可分两次服用。儿童一般用量为每日每千克体重20mg。利福 平有肝功能损害,胃肠道反应,皮肤反应,流感样反应等副作用。故肝功能有严重损害及胆道有梗阻的患者忌用,老年人、儿童、营养不良者慎用。

  3.吡嗪酰胺(PZA):具有对酸性环境中细胞内结核菌群的特殊的灭菌作用。PZA和RFP联合则具有最强的灭菌作用。成人每天用量1~1.5g,分2~3次口服。中毒作用为肝功能损害,并能引起关节疼痛。

  4.乙胺下醇(EMB):抗结核作用较强,可弥漫到人体各组织中。成人用量为每天750mg,一次服完以便获得高峰血浓度。副作用有视力障碍。当早期出现色觉障碍时即应停药。

  5.链霉素(SM): 属抑菌药,仅对细胞外的结核杆菌有杀灭作用。口服不易吸收,肌肉注射可以渗入到各种组织中,但不能或很少通过血脑屏障。长期服用可有听神经损害和肾功能损 害,注意定期检查肾功能。成人使用剂量,每天1g,分两次肌注。儿童用量为每天15~30mg/kg体重。

  二、二线抗结核药物:

  丁胺卡那霉素、卷曲霉素、卡那霉素、环丝氨酸、乙硫异烟胺和对氨柳酸等。 根据患者情况选择不同用药方案

  1、 对于耐药的患者或者复治的患者治疗是比较困难的,根据结核杆菌培养加药敏的结果选择方案。如果一线抗结核有两种以上耐药的,可在一线药物基础上加上一种或两种以上的二线药物。

  2、 对于合并其他疾病的患者,根据其耐受程度不同用药方法也不同,(比如,有些患者初次应用抗结核药,在多种抗结核药联合应用的情况下会导致肝功能急剧下降, 可根据肝功能损伤的程度选择性的用药,也可暂停抗结核药物,待肝功恢复正常再把抗结核药物逐渐增加的正常用量,必要时更换或替换抗痨药物,让肝脏有一个适 应过程;如合并有贫血,在纠正贫血的基础上加强自身免疫治疗,再加强抗痨治疗;合并肾功能不全的在保护肾功的基础上选择性用药等)。

  3、 对于年轻的患者,没有合并其他疾患的可用传统方案,对于年老体弱或者儿童可选用副作用较小的药物。

  4、 根据患病的部位和性质来决定化疗时间的长短。

  微创疗法

  经过单纯药物治疗:临床症状不缓解并且椎管没有压迫的活动期脊柱结核。符合上述条件的患者都可以接受微创治疗,微创治疗观点认为脊柱结核与脊柱肿瘤不同,脊 柱结核不需要彻底切除、不需要病灶清除。病灶内和流注脓肿内可以放置各种引流物。除增加口服药物剂量外,利用微创的方法,可以提高病灶内的药物浓度,并且 没有明显的毒副作用。不融合,也可以实施内固定治疗,单纯固定是治疗脊柱结核的一种方法。从微创的角度出发,急性期需要做椎管减压的主要是出现脊髓压迫的 患者。畸形等问题可以待到二期进行处理。

  微创疗法的优点:1.局麻下实施,双肺情况差的患者可以耐受。2.可以做椎管减压,适合于脊柱结核出现截摊的患者。 3.可以做脊柱内固定,术后患者可以早期下地,克服了单纯使用微创方法的缺点。4.术前无需特别的准备,不需要长期服药,无需对血沉进行严格限制。5.轻 度校正部分后凸畸形。

  微创的方法:

  1.局部麻醉CT引导下病灶穿刺、置管、引流、局部化疗。单纯药物治疗无效的活动期脊柱结核患者中,75-¬80%的患者经过单纯微创手术的方法可以获得痊愈。余下20-25%的患者多可以通过其他微创方法治愈。稳定期脊柱结核就诊的患者,多需要接受开放矫形手术。

  2.脊髓压迫症状不缓解或加重、就诊时即出现了脊髓压迫症状和无法耐受长期卧床的患者可以行微创内固定手术治疗:(1)经椎板间孔椎管减压,适应于有椎管内压迫的病例;(2)经椎板间孔椎管减压+椎弓根钉内固定,适用于有椎管内压迫,需要早期下地的患者。

  传统手术疗法

  常用手术有四种类型:

  1.切开排脓:传统观点认为寒性脓肿广泛流注致患者出现继发性感染,全身中毒症状明显,不能耐受病灶清除术时可做切开排脓挽救生命。寒性脓肿被切开后,全身中毒症状可望得到控制,但切口不易愈合。

  2.病灶清除术:20世纪40~50年代起,由于抗结核药物的成功合成和提取,为实施病灶清除术提供了条件。有前路 和后路手术两种。后路手术通常用于胸椎结核,从寒性脓肿明显的一侧入路。患者取侧卧位,手术侧向上。做棘突旁切口,推开骶棘肌,显露病变脊椎的一侧肋横 突,按病变范围需切除1~3个肋横突及部分肋骨头。推开胸膜,进入病灶做彻底的清创术,可以清除脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质和死骨。应该掏尽椎 间隙内一切病变组织,直至进入对侧寒性脓肿。颈椎结核则多从前路进行病灶清除术,术后予以石膏固定3~4个月,复查后酌情拆除石膏或继续固定。

  3.后路脊柱融合术:这是古老的手术,现已很少使用。那么后路椎弓根螺钉系统与前路病灶清除术联合应用是否可取呢? 联合手术可以加强脊柱稳定性,并可使患者早期下床活动,不必用石膏背心固定;但必须考虑到手术创伤大的问题,如果脊柱结核病例久卧病床,一般情况比较差, 则不能耐受此联合手术。

  4.矫形手术:主要是纠正脊柱后凸畸形。已有临床报道对陈旧性胸椎结核有后凸畸形者采用Halo牵引,再施行脊柱矫形并后路安放内固定物取得成功。[3-4]

并发症

  脊柱结核并发截瘫最常见的并发症 。

  (一)脊柱结核截瘫前的前兆:

  1.感觉障碍:如患者诉说有从后背向前胸或是腹部的束带样紧缩感,或是有蚁爬、麻木、冷人刺激异常的感觉 。

  2.运动障碍:自觉行走笨拙,挪脚步时不听使唤,双下肢发僵,发硬、颤抖、或发软无力、易于跌倒等。

  3.括约肌功能障碍:主要是膀胱和直肠括约肌的障碍,表现为无力、失禁等 。

  4.植物神经功能紊乱:如表现为病变椎体下的皮肤干燥、无汗、皮肤温度低,用手触摸正常椎体或是病变椎所支配的神经上下、左右的范围有热冷分明的感觉。

  (二)脊椎结椎合并截瘫的约有10-20%,应贯彻预防为主的方针,主要措施为脊柱结核活动期坚持不负重,坚持卧床 和抗痨药物治疗等。如已发生截瘫,应早期积极治疗,大多可以取得良好的恢复。如失去时机,后果是严重的。如已有部分瘫痪,一般多先行非手术治疗,按截瘫护 理,绝对卧床,进行抗结核药物治疗,改善全身情况,争取最好的恢复;如1~2月后不见恢复,应尽早手术解除张力,如截瘫发展很快,甚至完全截瘫,应尽快手 术,不宜等待。在颈椎结核合 并截瘫,或有寒性脓肿,应早行手术,可在颈部前侧作切口,在胸锁乳突肌前侧与颈总动脉颈内静脉之间(或在颈动脉鞘之前)进入,显露和清除病灶,必要时一次 处理两侧。在胸椎手术多采用肋骨横突切除病灶清除术,或行椎前外侧前灶清除减压术,待截瘫恢复,一般情况好转后,再作脊椎融合术,使脊椎稳定。

  其次结核杆菌流注或传播到其他部位引起的其他部位结核杆菌感染发病,如结核性胸膜炎、脓胸、结核性脑膜炎等等也是其常见并发症。

疾病预后

  一般经术前术后的抗结核治疗及微创治疗,多数患者可以获得良好的治疗结果。需要开放手术病灶清除,正在变得越来越少。其中不合并截瘫的患者,优良率接近100%,合并截瘫的患者优良率在90%左右。

疾病预防

  主要是预防结核感染,新生儿卡介苗防疫。

饮食

  因结核为自身消化行疾病,应高营养支持饮食。

疾病护理

  常言道“三分治疗,七分护理”,在临床工作中,对脊柱结核手术患者来说,优质大护理对疾病的康复起着极其重要的作用。

  术前,应和患者进行心理交流,给患者介绍手术的积极性,必要性及安全性,消除患者的思想顾虑及对手术的恐惧感;鼓励 患者多吃高热量、高蛋白、高脂肪饮食以提高患者的手术耐受力;训练患者在床上进行大小便,以适应术后需要;对发热患者,在及时告知医生的同时,给患者物理 降温,降低患者的体力消耗。

  术后,在患者身心处于极度痛苦的情况下,需及时在精神上给予安慰和鼓励患者树立战胜疾病的信心,积极配合医生治疗以 便使疾病早日康复;由于术后患者伤口疼痛,咳嗽时疼痛加剧,患者不愿咳嗽,不愿咳痰,容易造成因呼吸道不畅而引发坠积性肺炎及窒息,故应鼓励患者及协助患 者排痰,防止呼吸系统并发症的发生;对于术后高烧患者,在给予药物治疗的同时应给予物理降温;对于术后留置导尿管的患者定时放尿,带有引流管的患者及时排 放引流液,防止泌尿系逆行感染及伤口感染;术后患者床铺要要保持整洁,皮肤保持干燥,若床铺污染要及时清理更换床单元;为防止褥疮的发生,术后早期每两小 时翻身一次,翻身的同时给患者按摩肌肉,防止肌肉萎缩。鼓励患者床上活动,防止关节僵直。术后患者由于手术创伤及卧床,要求给予流质、无渣、高营养饮食。 根据病情可逐渐改为半流或普食;术后一周左右协助患者下床活动,患者活动时要有专人护理,防止意外的发生,随着锻练的加强及病情的康复,术后两周左右,可在病房自主活动,术后三周左右可户外活动。患者出院嘱患者按时服药定期复查。

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闫康
闫康 主治医师
唐都医院 骨科
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