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原创 莫慌,听听肿瘤内科医生如何剖析抗肿瘤治疗?

杨农 主任医师 湖南省肿瘤医院 肺胃肠肿瘤内科
2019-08-20 1969人已读
杨农 主任医师
湖南省肿瘤医院

目前抗肿瘤治疗的手段主要有:手术、放疗、化疗、靶向治疗、抗血管生成治疗、免疫治疗,其中后四种均属于内科治疗。湖南省肿瘤医院肺胃肠肿瘤内科杨农

化疗始于20世纪50年代,经过近50余年的发展,在当今肿瘤治疗中仍然具有重要的地位。有些恶性肿瘤对化疗非常敏感,比如小细胞肺癌,一线治疗中对化疗的有效率达到60%以上,通常能使很多小细胞肺癌患者症状得到迅速缓解。根据瘤种及病理类型的不同,化疗方案也不一样,比如同为肺癌,肺腺癌初治患者优选含培美曲塞方案,肺鳞癌初治患者更适合选择紫杉醇,培美曲塞和白蛋白紫杉醇是化疗药物中副作用较小的低毒化疗药物,为选择更精准的化疗方案,行组织学活检并完善免疫组化检查尤为重要。化疗药物针对的是增生活跃的细胞,因此不可避免地对同样生长活跃的正常细胞造成损伤,带来脱发、恶心、呕吐、腹泻、白细胞、血小板下降等骨髓抑制、肝肾功能损害、口腔黏膜反应等毒副反应,每次化疗之前,需要完善血常规、肝肾功、心电图等一系列检查,同时需要在化疗结束后定期复查,一旦出现相关毒副反应,做对症处理,并根据反应程度考虑下周期治疗是否需要调整药物剂量及方案。因为强效止吐药物、升白细胞或血小板药物及护肝、护胃等药物的出现,大部分的患者能够很好耐受化疗,现在早已经不是“谈化疗色变”的时代了

分子靶向治疗

驱动基因,是决定肿瘤发生发展方向重要基因,针对驱动基因的治疗,称为靶向治疗,所谓“擒贼先擒王”,因而可以起到事半功倍的效果。在肺癌中,常见的驱动基因有EGFR、ALK、ROS-1、C-MET等。针对不同的靶点,选择不同的靶向治疗药物,因此,如果要进行有效的靶向治疗,第一步是要把靶点找出来,也就是行基因检测,为了可以找出肿瘤中明确的靶点以及潜在存在的少见靶点,我们需要进行大Panel基因检测,以免遗漏有可能的治疗方式。一种靶向治疗药物耐药后出现病情进展时,有可能发生新的基因突变,为寻找新的突变基因,通常需要行再次活检,如果无法活检,也可考虑抽血或收集体腔积液行ctDNA检测。目前已经获批上市的针对EGFR敏感突变的靶向治疗药物有:厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼、阿法替尼、达克替尼和奥西替尼,针对ALK融合的靶向药物有克唑替尼、色瑞替尼、阿来替尼和即将上市的劳拉替尼、布加替尼等。这些靶向治疗药物与传统化疗药物相比具有更高的选择性,因为有效率更高,毒副反应更小,持续时间更长。但是,如果不行基因检测盲目使用靶向药物,可能会无效或者效果差而延误病情。分子靶向治疗常见毒副反应主要包括皮疹、口腔黏膜炎、甲沟炎、腹泻、肝功能异常、心电图异常等等,针对这些毒副反应除了对症支持处理外,最重要的是定期监测,至少每两周需行肝功能检测,每次疗效复查时行心电图检查,同时注意清淡饮食、防日晒、保持皮肤黏膜清洁湿润,必要时需进一步治疗。

抗血管生成治疗

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肿瘤的生长需要营养供给,营养供给主要靠血管生成,肿瘤细胞通过产生血管形成因子释放到血液,诱发肿瘤血管生成,为肿瘤后续生长及转移提供物质基础。抗肿瘤血管生成简单说就是阻断肿瘤血管生成,“饿死”肿瘤细胞。

抗肿瘤血管生成药物包括贝伐珠单抗、雷莫芦单抗、重组人血管内皮抑素(恩度等)以及小分子多靶点激酶抑制剂阿帕替尼、安罗替尼、舒尼替尼、索拉非尼、瑞戈非尼等。抗血管生成药物可与化疗、靶向治疗及免疫治疗等联合使用,起到协同作用。

抗血管生成药物的不良反应可能有高血压、蛋白尿、心脏毒性、血栓、出血、伤口愈合延迟、胃肠道穿孔等,在使用这些药物之前,需排除相关禁忌症,在用药过程中,需密切随访相关毒副反应。

免疫治疗

免疫治疗图.jpg

肿瘤免疫治疗按照作用机制和设计方法,主要分为两大类:

一种是把肿瘤的特征“告诉”免疫细胞,让它们去定位,并造成杀伤,这种疗法就是细胞免疫疗法。另一种是解除肿瘤对免疫的屏蔽作用,让免疫细胞重新认识肿瘤细胞,对肿瘤产生攻击,这种疗法就是免疫检查点抑制剂疗法,最具代表性的是PD-1/PD-L1抑制剂、CTLA-4抑制剂。

狡猾的肿瘤细胞通过表达PD-1,与T细胞表面的PD-L1结合后,从而逃离T细胞的攻击,等于给自己挂上了一块“免死金牌”,而PD-1/PD-L1单抗则通过阻断PD-1与PD-L1的结合,恢复T细胞对肿瘤细胞的杀伤。

PD-1/PD-L1抑制剂最大的特点,一是长期生存优势,二是副作用相对较小。15-30%的晚期非小细胞肺癌胃癌、肠癌患者在使用PD-1/PD-L1抑制剂后实现了长期生存,并且生活质量得到了改善,实现了“活得更长,活得更舒服”的目标。

免疫治疗的疗效与PD-L1表达、MSI状态、TMB和一些罕见的基因突变关系密切,PD-L1的高表达、MSI-H、TMB-H与较好的免疫治疗敏感性相关,而低表达PD-L1的非小细胞肺癌患者,使用免疫治疗联合化疗仍能从免疫治疗中获益。 为了更好地预测疗效,最好能行PD-L1表达检测及全面的基因检测。

免疫治疗在非小细胞肺癌中的模式根据PD-L1表达分为三种,当肿瘤细胞中PD-L1表达超过50%,可选用免疫单药治疗,当肿瘤细胞中PD-L1表达在1%-50%之间,则应选用免疫治疗联合化疗,或免疫治疗联合化疗+抗血管生成治疗,相比单纯化疗,免疫联合化疗可以提高患者肿瘤缩小的概率,并且可以延长控制肿瘤的时间。

但是免疫治疗也有特殊的毒副反应,有些甚至是致命性的,比如免疫相关性心肌炎(<1%)及肺炎(0.06%)等,虽然发生率很低,但是还是需要在用药过程当中遵医嘱密切监测,如有不适,及时就诊。

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杨农 主任医师

湖南省肿瘤医院 肺胃肠肿瘤内科

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