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韩一生 三甲
韩一生 主任医师
西京医院 关节外科

关节外科新技术

目前,关节外科是骨科发展最快的领域之一,出现了许多新特点和趋势。首先是膝关节置换的患者明显增加;其次,现代生活方式导致的髋关节股骨头坏死远远超出了二十年前发病率,而且患者趋于年轻化;再有就是年轻人关节运动损伤日益增多,特别是关节韧带损伤,多个韧带同时受损并不少见;最后就是新方法、新技术层出不穷,但应该强调的是新技术不能完全淘汰老方法。西京医院关节外科韩一生

根据我们的经验,回顾了一些新技术和方法,归纳如下

一,LARS人工韧带

人工韧带已经有50多年的历史,理想的人工韧带应具备:①一定抗拉强度;②良好的粘弹特性,即在一定范围内拉长后仍能恢复,不形成永久性形变;③良好的组织相容性,人工韧带的降解和变性可能导致关节内渗出和滑膜炎。LARS人工韧带出现的10年,特别是临床效果得到肯定后,使人们看到了一片曙光。

LARS韧带属聚酯成分,与缝线和人造血管材料相同,生物相容性好。LARS韧带有渗透性、结缔组织可以进入, LARS韧带翻修标本未见明显的炎性反应,巨噬细胞很少。

LARS韧带在承受拉力方面比正常韧带还强,它能够承载正常膝关节的活动。它的设计有个体化,LARS手术由于配备有十分方便的瞄准器,使得不论PCL、还是ACL,不论在关节镜下还是微创条件下均十分便捷和简单。

具体手术有以下几点值得注意:①手术不切除韧带残端。②韧带最后固定前需要韧带的预置张力。③重建的LARS韧带等距点确定是手术的关键。

手术后,麻醉反应消失后可以开始膝关节活动,两周后可以扶拐杖下地活动,一个月以后可以不要拐杖活动,两个月后开始体育锻炼,四个月后可以参加剧烈的竞技运动。

二,髋关节金属对金属(M-M假体,MetasulTM系统)和表面置换

(Resurfacing arthroplasty,Durom系统)

研究表明M-M假体具有优秀的抗磨损特性,被植入人体内表现出优异的临床结果。

目前研究已经证实在肾功能不全的病人血清中可测得钴铬离子浓度最高,但病人没有任何临床症状,因此肾功不全者列为M-M假体的禁忌症。目前,长期金属离子升高对人体的影响没有定论。

髋关节表面置换(Resurfacing arthroplasty,Durom系统)是为髋关节骨关节炎和股骨头无菌性坏死而设计的。有两种情况可以考虑做表面置换的选择,一是年龄轻的患者;二是早期股骨头坏死的患者。其基本方法是保留股骨颈和部分头,因此如果以后做翻修手术,股骨侧有足够的骨质条件。

手术中有以下几点值得注意:①手术中保持股骨颈截骨的正确位置最重要;②手术和一般置换相比较,手术要求更多的显露,因此切口大、损伤大;③手术中注意头、臼的匹配关系。最近有人做髋关节表面置换后关节活动度变化的研究,结果是肯定的,表面置换后其活动度和稳定性都有较大的提高,这也是此手术另一吸引患者的地方。

三,多孔钽棒(Trabecular Metal,骨小梁金属或TM棒)治疗早期股骨头坏死

TM棒的核心理论是提供坏死股骨头软骨下板的支撑,假体全部由多孔钽制成,尾端螺纹部分可以嵌入于外侧股骨皮质,顶部呈圆形可支持软骨下板。

在坏死股骨头多孔钽有限元分析模型中,发现假体在支撑股骨头的作用上类似移植骨该分析的基本发现是:(1)多孔钽和骨有相同的弹性模量;(2)多孔钽首先要承受压缩应力,不是弯曲和张力;(3)确定了最佳的假体位置在上外侧。

多孔钽假体的早期临床结果,从生存率和临床效果,以及没有内植物相关并发症的角度来讲,是令人鼓舞的。影像学分析显示没有病例出现异常的骨密度,没有假体松动及放射性透光线的表现。该假体的早期临床效果令人满意。其他的生存率分析、尸检证实的广泛骨长入以及维持骨矿质密度都是将来研究的重要问题。

四,微创膝、髋关节置换(MIS)技术

微创全髋关节置换应具有手术切口小、失血少、患者住院时间短和恢复快等临床特点,微创理念上可将其分为两大类。一类是将传统髋关节置换手术的切口变小,这类术式称为小切口全髋关节置换术(mini-incision total hip arthroplasty);另外一类称为微创全髋关节置换术(minimally-invasive total hip arthroplasty),即目前开展的OCM入路(anterior-lateral appproach,或称前外侧入路)和双切口入路(two-incision appproach)的髋关节置换,这类术式其切口和深层剥离是独特和创新的,它更强调从肌肉间隙进入,不切断臀中肌和髋部外旋肌,因此符合微创手术的真正含义。

髋关节后外侧MIS手术为国内外众多学者做髋关节置换时经常采用的切口,也是MIS最开始尝试的切口。缺陷是手术仍需切断关节后方的外旋结构对髋关节后方的稳定性破坏较大,术后容易发生髋关节后脱位。髋关节外侧入路THR是部分学者采用的入路,多是以大粗隆为中心的直切口。手术缺陷是手术对稳定髋关节的臀中肌破坏较大,易造成臀上神经损伤,术后个别患者长时间会有跛行。

随着微创理念的深入人心微创关节置换已成为骨科的热点。从未来发展角度看,微创关节置换无疑代表着未来发展的趋势。

五,膝关节前交叉韧带Transfix微创重建技术

自体半腱肌和股薄肌通过横向滑杆固定(TansFix or Cross-pin fixation)重建膝关节前交叉韧带这项技术,其最大特点是ACL固定操作巧妙、方便,手术微创、损伤小,能稳定地重建膝关节ACL ,为膝关节及早功能锻炼和功能恢复打下了坚实的基础。此项技术对医生的限制更低,不熟悉或不会做关节镜的医生依然可微创地重建ACL,因此推广此项技术,特别是在不具备关节镜条件下的中、下级医院则更为适合。

术后康复:术后应用抗生素3~5天。术后第2天在CPM机上开始锻炼膝关节,术后膝关节可配带支具防止关节屈曲超过900;术后2周拆线扶双拐下地锻炼;术后6周锻炼膝关节屈曲大于900。术后膝关节周围肌肉的力量锻炼应作为主要内容。术后3月开展非对抗性体育锻炼(如:慢跑等),术后6月逐渐增加运动强度,对运动员而言可恢复对抗性训练。

六,膝关节高屈曲和活动平台假体

在日常生活中,有相当一部分对膝关节屈曲度的要求超过了130度!现有的绝大多数全膝假体可提供的最大屈曲度仅为110度左右。患者术前活动度、手术技术、假体设计和术后锻炼四个因素会最终决定术后的活动范围,但不管如何,假体本身是非常重要的因素之一。

普通假体在屈曲超过125度后可能产生以下后果:1、股骨假体后髁末端将与胫骨关节面产生点接触,导致后髁尖端“掘入”关节面,加速了关节面的磨损。2、伸膝装置所承受的张力明显增加,易致髌骨骨折和韧带止点撕裂等并发症的产生。3、胫骨关节面前方会顶撞髌韧带,既增加了张力,又易致韧带损伤。4、由于cam和spine的相对位置改变,更易导致关节的脱位。

Nexgen高屈曲假体通过加厚并延长股骨假体的后髁关节面、加深并延长了髌股沟、对胫骨平台聚乙烯关节面前方作适当的修整、改进的股骨髁曲率弧度的改善等这些方式来试图解决以上问题。

如何实现TKA后的最大屈曲:病人术前的活动度,手术技术,特殊的假体设计,病人术后积极的锻炼都是重要因素。

尽管有关不同假体设计的研究带来了矛盾的结论,但是最近的研究更倾向于后交叉韧带替代型方式。

以上便是根据我们应用中的一些经验,对关节外科的一些新技术做出的简单介绍。

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韩一生
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