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朱泽兴 三甲
朱泽兴 副主任医师
北京262医院 骨科

踝骨折

踝关节复位要求:

①必须恢复踝穴的正常解剖关系;

②踝关节负重面必须与小腿纵轴线垂直;

③踝关节面的轮廓尽可能光滑。

Pott骨折
1769年Percival Pott描述,腓骨远端(外踝近端5~7.5 cm)近乎横形骨折,伴三角韧带损伤,距骨向外脱位。Pott认为足受到外展伤力,但他未提及下胫腓联合韧带损伤。
可将足内翻、内旋闭合复位,并将踝关节置于内翻20°位以短腿前后石膏托固定。复位不理想,可切开复位、腓骨内固定、短腿石膏外固定。

Cotton骨折
Frederic J Cotton在1915年报道,以胫骨后唇骨折为其特征,同时伴内外踝骨折,患足向后脱位。以后在1933年Hendersen称此为三踝骨折。实际上指胫骨远端关节面后缘的骨折,伴距骨向后脱位。
一般应手术治疗:切开、直视下将距骨、踝关节面复位,以拉力螺钉或克氏针内固定,固定顺序是--先后踝、再内踝、最后外踝。

Tillaux骨折

Tillaux骨折指胫腓下联合前后韧带撕脱,胫骨附着点骨折,通常指前韧带撕脱骨折,即胫骨前结节撕脱。

1872年Tillaux在一片碎纸上所画,他死后被Chaput发现,后来Heiger和Mankin进一步作了细致的描述。
Tillaux骨折指踝关节外展外旋后,下胫腓联合前韧带胫骨附丽部撕脱骨折,即胫骨前结节撕脱骨折,也可发生腓骨附丽部撕脱骨折。常在踝穴片显示,或在踝关节内旋45度正位片中显示。
此型骨折是踝关节骨折脱位Lauge-Hansen分类中,旋后-外旋型(supination-external rotation)的第Ⅰ度。
Tillaux骨折有两点特定的因素----
①年龄因素:年龄在13~14岁胫骨远端骺板内侧一半闭合(骺板软骨骨化)、外侧一半末闭(仍为静止软骨),至14.5~16岁才全部闭合,该骨折就在这特定的18个月中发生。
②解剖因素:附丽在胫骨远端骨骺与腓骨远端干骺端上的下胫腓联合前韧带较干骺端松质骨和骺板软骨坚韧而不易断裂,外旋暴力可使胫骨远端骨骺于前外1/4(即骺板闭合与半闭合的交界处)被撕脱,发生Salter-HarrisⅢ型骨折;骨骺越成熟,垂直的骨折线越靠近外侧,是青少年特有的损伤,一般骨折块移位较小。
Tillaux骨折可行闭合复位,将足内翻、内旋并将踝关节置于0°位以U形石育或短腿前后石膏托固定。

Pilon骨折
亦称pylon骨折或Hammer骨折。Pilon骨折是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折。
pilon为法语。1911年法国放射学家Destot首先提出“tibial Pilon”一词,他把胫骨远侧干骺端的形状描述为像药剂师的杵棒(pilon)。胫骨远侧的关节面形似屋顶或穹隆(Plafond),1950年Bonin称之为“tibial Plafond”,因此Pilon骨折又称为Plafond骨折。

Dupuytren 骨折是一种严重的旋前型踝关节骨折脱位。足在旋前位受到外展或外旋的损伤应力后,内踝首先受到牵拉造成内踝撕脱骨折或三角韧带断裂;而外踝受到相应的外展或外旋应力造成腓骨不同高度的骨折,下胫腓联合在外展外旋应力下受到不同程度的损伤,表现为下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带损伤或后踝骨折,下胫腓联合分离。即Harper所谓的旋前- 外展- 外旋型损伤。

临床上对踝关节损伤的分类方法主要有Ash-hurst 分类、Lauge-Hansen 分类及Danis-Weber 分类。这些分类基于损伤后解剖畸形造成损伤的外力,以及损伤时足和踝关节的位置。其中Lauge-Hansen 分类因能较好的分析具体损伤发生机制和较全面地描述损伤表现, 现临床使用较多。Dupuyt ren 骨折是Lauge-Hansen 分类中旋前型踝关节损伤中的一种特殊类型。由于大家对该类损伤缺乏足够的认识,临床上碰到这种病例时往往不能作出恰当、合理的诊断,而简单地诊断为“双踝骨折”或“三踝骨折”。分析损伤机制, 结合治疗体会, 作者将这类损伤定义为Dupuyt ren 骨折,并根据损伤轻重将其分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3型,方便临床诊断。
1型 此型具体表现为:内踝撕脱骨折(横形或短斜形) 或三角韧带断裂,外踝骨折位于下胫腓联
合下方,下胫腓前韧带断裂,骨间韧带及下胫腓后韧带完整,距骨轻度脱位。
Ⅱ型 此型表现为:内踝撕脱骨折(横形或短斜形) 或三角韧带断裂,腓骨骨折位于踝穴上方5cm 以内,为一斜形或短斜形骨折,下胫腓前韧带,骨间韧带断裂,下胫腓后韧带及后踝完整,下胫腓联合分离,距骨向外侧明显脱位。
Ⅲ型 此型表现为:内踝撕脱骨折(横形或短斜形) 或三角韧带断裂,腓骨骨折位于踝穴上方6~8cm处,为一螺旋形骨折,骨折线从后上斜向前下方。下胫腓前韧带、骨间韧带断裂,可同时合并下胫腓后韧带断裂及后踝撕脱骨折。下胫腓联合严重分离,距骨向外侧严重脱位。

Ⅰ型损伤,可保守治疗,损伤后尽早复位,石膏固定,定时随访,特别是伤后3 周内,应防止骨折端移位。主张手术治疗。原因如下: (1) 踝关节骨折属于关节内骨折,治疗目的是恢复关节面的完整性,手法复位往往不能达到解剖复位要求。(2) 石膏固定容易使骨折端移位,长期固定会出现骨折病。(3) 手术切开复位能达到解剖复位,利于踝关节功能恢复;能探查关节面,清除关节内碎片或软骨片,解脱关节内或骨片间软组织.

Ⅱ型,主张手术治疗。强调腓骨固定的重要性。此型损伤,踝关节明显不稳,如果腓骨固定在不佳的位置,踝关节仍然不稳。因此,腓骨必需做到解剖复位。内侧如为三角韧带断裂,由于其解剖位置和结构决定了它很难修补,一般不予修补。腓骨和内踝固定后,探查下胫腓联合,若下胫腓联合仍有分离或不稳,需固定。

Ⅲ型,为最严重的一型,需手术治疗。手术方法基本同Ⅱ型,分别固定内踝,腓骨和下胫腓联合,腓骨固定采用后侧切口,固定腓骨的同时,可对后踝进行检查及处理,后踝一般为撕脱骨折。腓骨,特别是下胫腓联合固定后,后踝往往能自动复位。若后踝骨折涉及胫骨关节面> 1/ 4 ,可予拉力螺钉自后向前固定。

关于Langue-Hansen分型:

该分型前部分为踝关节原始位置,后部分为受力方向,也就是踝关节被动运动趋势。

Supination-Adduction (SA)

SA中,初始的旋后位已经让腓骨侧紧张,内收的拉力造成1、踝以下腓骨横行骨折或外侧副韧带撕裂,因为是拉力,所以为关节下的横行骨折并且下胫腓联合无损伤;距骨内侧顶内踝造成2、内踝垂直骨折而三角韧带完好。

Supination-External Rotation (SER)

正常踝关节条件下,双侧韧带力量平衡,骨性空间均匀。

PA中,紧张中的踝关节受到外翻的力量,内踝受拉力造成1、横行骨折或者三角韧带断裂;距骨顶胫骨关节面外侧造成2、前联合韧带的断裂或者撕脱性骨折;3、踝关节平面以上的短、水平、斜型骨折;

PER中,紧张中的踝关节受到外翻的力量,内踝受拉力造成1、横行骨折或者三角韧带断裂;距骨腓骨关节面外侧从前向后造成:2、胫腓前联合韧带断裂;3、踝关节平面以上腓骨短斜型骨折;4、胫腓后联合韧带断裂或胫骨后外侧撕脱性骨折;

PD中,距骨前宽后窄,应力为背屈,从前向后造成:1、内踝骨折;2、胫骨前缘骨折;3、腓骨踝上骨折;4、胫骨下关节面后侧横行骨折。

此种方法对损伤机理的理解十分深入,由此分型可以对踝关节骨折的损伤程度、复位难度、入路选择、固定方式、固定强度均有十分重要的指导意义。

Danis-Weber分型:相对简单,比较好理解。

此分型比较简单,1、内旋、内收;2、外旋;3.1外展;3.2、外展伴外旋。

AO分型:相对比较机械,以腓骨为标准。

A、?胫腓联合以下;

B、?经胫腓联合;

C、?胫腓联合以上;

A、?B中,1、单纯腓骨;2、合并内踝;3、合并后踝;

C中,1、单纯腓骨;2、复合腓骨;3、近端腓骨。

胫腓联合损伤内固定的公认指征有以下两种:

1)韧带联合损伤伴有不计划做内固定的腓骨近端骨折和不能稳定的内侧损伤;
2)超过踝穴顶近端3cm的韧带联合损伤。
距踝关节3-5cm的外踝骨折,且内侧损伤(三角韧带)不能修复者,是否需要修复联合韧带仍存在争议。

踝关节内旋60°斜位,宽度小于3mm为下胫腓联合损伤。

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朱泽兴
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