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原创 管窥失眠

王丙辉 主治医师 同济大学附属天佑医院 康复科
2019-08-20 63人已读
王丙辉 主治医师
同济大学附属天佑医院

经过多年的临床实践,探索与思考,在此记录一些关于失眠症,特别是顽固性失眠症(排除严重精神心理障碍及由躯体疾病继发的失眠)的治疗体会。

声明:本文不是严谨的学术文献综述,只是个人临床体会的记录与总结,为本人一家之言。一为抛砖引玉,抛出题目,期待各位同仁各抒己见,各展所长,启发思路,引发探讨,以期获得更好的临床治疗思路与方案,为患者谋福利。二为阶段性总结,自我梳理,不断提升自我临床,留下记录。


第一,失眠症的易患人群。

1.年轻的失眠症患者,主要高发于三类人群,第一类大多工作内容琐碎,对细节准确度要求很高,因此工作时要求专心致志,不能分心。第二类大多有较大的业绩压力,或者有不可更改的截止日期,存在较大的精神和心理压力。第三类,大多与个人性格和个人体质因素相关。日常思虑过重、人际关系敏感、做事追求完美、身体素质较弱者,容易罹患失眠症。

2.中年失眠症患者,主要多发于两类人群。第一类,工作或生活出现较大变化,比如投资炒股失败,工作变动,家庭成员关系紧张等等。第二类,睡眠卫生不良,需要夜间值班,或者夜生活比较丰富,习惯晚睡。

3.老年失眠症患者,根据个人临床体会,高发于三类人群。第一类,教育工作者。比如老师、辅导员、学校管理人员等。第二类,财务、金融相关专业工作者。比如,会计、出纳等。第三类,科研院所工作者,特别是曾经有繁重科研任务的退休人员。

4.以上概括为个人总结,可存在交叉。欢迎同道共同探讨。


第二,失眠症的症状表现。

1.入睡困难。这是失眠症患者最容易出现的症状。轻症者入睡需要半个小时以上,严重者需要借助助眠药物才能入睡。

2.睡眠浅,做梦多。此类患者入睡后,自诉睡眠较浅,容易惊醒,或者梦扰纷纭,甚至整夜半梦半醒,第二天晨起仍感乏力困倦,“感觉和没睡觉一样”是此类患者的典型主诉。

3.早醒。表现为异乎寻常的过早醒来,醒之后辗转反侧难以再次入睡,痛苦不堪。

4.有一类患者会有比较典型的叙述“我有连续多少天整天没有睡着过”。此类患者大多为主观性失眠,很大可能为浅睡眠时间较长。具体情况以PSG监测结果为准。不过,结果可能出现假阳性,望各位同道留意。另,我有身体健壮的青年男性心理学老师亲自做过睡眠剥夺实验,坚持三天左右人会崩溃。相关心理学研究也早有论述。


第三,中、西医对失眠症病因病机的认识。

1.西医现阶段把失眠的原因主要归结于两个方面:大脑系统觉醒-抑制障碍和情绪心理障碍。

2.中医理论认为,五脏皆可致不寐。并根据五脏辩证,气血津液辩证等中医经典辩证体系,概括为阴虚火旺,心肾不交,痰火扰神等等不同病机导致的失眠,分别对应不同特征性表现。


第四,中、西医对失眠症的治疗。

1.现阶段西医对于失眠症的治疗主要仍然以药物为主。第一类为各类助眠药物。第二类为抗焦虑抗抑郁药物。心理学治疗现阶段应用并不广泛,也缺乏规范。

个人体会:

(1)各类助眠药物,不可避免的仍具有不同程度的药物依赖性,耐药性,后遗效应等负面作用,影响失眠症患者的用药依从性。

(2)各类抗焦虑抗抑郁药物,从SSRIs的五朵金花,到SNRIs,虽然临床药理研究一直在进步,副作用越来越小,但因为直接作用于中枢神经系统的神经递质传导过程,同样仍有一定程度的副作用,而且副作用比助眠药物影响更加广泛,比如对内分泌系统的影响等。并且患者的用药、换药、减药、停药,需要更加精准而审慎的把控。对于此类药物的使用,个人认为临床上已经出现了过于随意的倾向,患者稍有情绪波动,就不加评估直接使用,值得警惕。

(3)在我诊治过的顽固性失眠的患者中,有一定数量的患者,在未经全面评估的情况下,被专科医院的医生开具了以往主要应用于精神分裂症等精神科疾病才会使用的药物。这些药物对于患者的中枢神经系统的抑制作用更加明显,当然临床治疗失眠症疗效明显,但另一方面,此类药物的副作用对于患者的健康也具有更强的负面影响。对于如此用药的临床医生的临床水平,或者用药的出发点,我表示怀疑。

2.中医对于失眠症的治疗。

从治疗手段来说,临床主要分为中药治疗和非中药治疗(针刺,艾灸,推拿,耳针等),方法各有特点,各有所长。

(1)中药治疗失眠:方法理论众多,各有所长,欢迎各位共同讨论。

个人体会,临床常见类型有:

a.从肝论之:主要有肝郁气滞、心肝火旺等证型。各年龄段均可出现,但以女性患者居多,多因工作压力,生活不顺意,人际关系紧张,喜食膏梁厚味,夜间入睡时间过晚等诱发,主要表现为:入睡困难,寐浅多梦,心烦急躁,情绪容易波动,易太息,晨起口干口苦,小便黄,舌边尖红,脉弦数或弦细。个人常以小柴胡汤,龙胆泻肝汤,柴胡加龙骨牡蛎汤加减取效。

b.肝木乘土证:此类患者临床亦不少见。往往因为思虑过度、琐事繁多、耗伤心脾,或者素体脾虚,运化不足,再遇上条能引起肝郁气滞,心肝火旺的因素而诱发,属于肝脾同病。除了有上条所具症状外,尚可能出现:睡眠轻浅,纳食偏少,食后腹胀,大便干稀不调,面色痿黄,舌苔厚腻,脉弦或滑。个人常以小柴胡汤合二陈汤加减取效。

c.痰火扰神证:此证型多在脾虚失运的基础上,过食肥甘厚味,又运动不足,日久生湿化痰蕴火而成。证可更见:入睡困难,梦绕纷纭,面部泛油,口中黏腻不爽,口气重浊,舌苔黄厚腻,大便黏滞,附着马桶难以冲净,脉浮滑等。个人常以温胆汤加减取效。

d.除此之外,尚有心胆虚怯、心肾不交、心脾两虚等证型存在,可经辨证处方对证治疗,不再赘述。

(2)临床中除外中药调理,本人现阶段更常通过针刺、艾灸、拔罐、耳穴、穴位敷贴等综合手段取效。一来因为大多数老年患者已经尝试过各种中西药物不效,或者本身基础疾病较多已经服用较多各类药物,不愿意再多用药物,增加肝肾负担,二来上述中医物理综合治疗方案,也在临床中证实了其对于顽固性失眠症的疗效,在患者中具有较好依从性。因此为本人临床首选治疗方案。

a.针刺治疗:辨证与辨病相结合,综合各类治疗理论与技法形成本人常用治疗方案:特定穴,经外奇穴,董氏奇穴,鬼穴,子午流注与灵龟八法取穴,腕髁针,朱氏头皮针,焦氏头皮针等等。

b.拔罐治疗:依据辨证,对肝郁气滞、心肝火旺、寒凝气滞血瘀等证型失眠症,采用火罐,走罐,刺络拔罐等手法进行拔罐治疗。

c.耳穴贴压:根据耳穴理论及辨证原则,对相应耳穴进行贴压,常用耳穴有:内分泌、皮质下、神门、脊柱、五脏等。

d.辨证应用艾灸、穴位贴敷等其他中医物理治疗手段。

3.综合疗法对于失眠症的治疗。

因为失眠症的病因,可能涉及到患者躯体-心理-社会等诸多方面,因此治疗方案也理应尽可能涵盖到上述所有方面。

(1)患者失眠症状严重时,应在专科医师指导下,适时合理的短期使用助眠类药物,尽快改善睡眠,避免因为失眠导致患者注意力下降、精细动作控制力下降、免疫力下降、心脑血管系统疾病风险上升等更严重后果发生。并及时跟踪疗效,做好换药、停药准备工作。不应对助眠类药物一律拒绝,退避三舍。

(2)如患者出现严重焦虑、抑郁、强迫甚至躁狂等精神心理障碍,应及时到专科医院进行评估,规范合理应用专科用药。以避免延误治疗,患者失去自控能力对自身及其周边他人造成伤害。

(3)如患者具有良好的自知力、自控力,有强烈的求治欲望,并且失眠由明确的工作、家庭等社会因素诱发,如有条件和能力,应注意患者的心理情绪疏导,有时会起到事半功倍的效果--“心病还须心药医”。

(4)对于一部分畏惧针刺,又没有时间规律复诊的患者,本人还常将中药汤剂做成小膏方,口感较好,服药依从性也较好,对于大部分失眠患者也是一个不错的选择。

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王丙辉 主治医师

同济大学附属天佑医院 康复科

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