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张晓 三甲
张晓 主治医师
四川省人民医院 乳腺外科

发现乳腺结节应该怎么办?

乳腺结节在乳腺科门诊是比较常见的情况,很多患者来门诊就诊查出乳腺结节,由于对乳腺结节很不了解,很多患者十分焦虑,有很多问题希望得到医生的详细解答。而由于门诊医生比较忙,就诊患者往往较多,所以对患者的各类问题只能给出一个最后的结论或者是简单的解释,而患者明显想知道的更多。在这篇文章里,我将对这些常见问题进行一个简单的科普,放在网站上,可供患者朋友仔细阅读。 四川省医学科学院·四川省人民医院乳腺外科张晓

一、什么是乳腺结节? 

所谓的乳腺结节其实是一个影像学的名词,表现为影像检查上的一些小病灶。相对应的,如果患者自己摸到的病灶往往叫“包块”。 

二、乳腺结节对自己有什么影响? 

很多患者在门诊查出乳腺结节以后感到十分焦虑,以为这就是乳腺癌或者离乳腺癌已经不远了;也有部分患者走向另外一个极端,发现乳腺结节后不听从医生建议进行活检或者定期复查。以上态度都是不对的,应该理性客观地看待乳腺结节。

乳腺结节的发病率很高,很多成年女性都有乳腺结节,然而绝大多结节都是良性的,仅有少部分的小结节为恶性。所以在门诊查出乳腺结节不用恐慌,如果查出的结节高度怀疑为恶性,应该听从医生的建议进行下一步处理;如果医生觉得乳腺结节的恶变风险比较低,往往会建议患者进行短期复查,因为这些结节的确有一定的恶变风险,只是对大部分患者来说这个风险很低,如果下次复查发现结节恶变的风险增加,则活检。 

图片来自:123rf.com.cn 正版图片

三、发现乳腺结节的影像学检查手段有哪些?各有什么优缺点? 

由于乳腺会受到女性体内激素水平影响,所以一般月经结束后7天左右进行影像学检查效果最好。

1、彩超:彩超的优点在于操作简单,价格便宜,开展该项检查的医院比较多,很多基层医院也能做;对年轻女性来说,腺体比较致密,在这种情况下,彩超对乳腺结节的检出率比较高。缺点在于彩超的主观性比较强,和彩超医生的个人能力及彩超机器的分辨率关系比较大。同一个患者在不同医院,甚至同一个医院不同彩超医生做检查,其结果也是有一定差别。 

2、 乳腺钼靶:优点在于检查结果相对比较客观,和操作者的关系相对较少小;对乳腺的钙化灶检出率比较高,而且能很好的观察钙化灶的形态。缺点在于有一定的辐射,如果长期大量做乳腺钼靶检查,可能会增加乳腺癌的发病风险;对于青春期,哺乳期,妊娠期及月经期的患者来说应该尽量避免;对于年轻患者来说,由于乳腺腺体比较致密,所以说其检查效果会受影响,所以对40以上的女性患者来说,乳腺钼靶检测价值更大一些。

乳腺彩超和钼靶是乳腺常用的影像学检查手段,因为他们各有其优缺点, 所以二者结合起来检查结果最准确。 

3、磁共振:磁共振是一种比较先进的检测手段,其敏感性高,但是特异性比较低。敏感性高的意思就是对于绝大部分乳腺结节磁共振都能检测到,但由于敏感性太高,所以很多在磁共振上显示出的一部分乳腺结节其实在乳腺中并没有这个结节,所以就造成了一定的假象。所以国外的指南一般推荐磁共振用于彩超和钼靶难以确定性质的乳腺结节。 

还有一些小众检测手段,比如说全容积彩超和红外线乳透。全容积彩超是在彩超的基础上发展出的一种比较先进的检测手段,它是用超声的原理,但是成像类似CT,可以看到乳腺的断层结构,所以对乳腺结节的检出率比较高。但是全容积彩超普及率很低,开展的医院很少,在国内没有得到广泛的应用。红外线乳透在基层医院和一些民营医院开展的比较多,可以看到所谓的乳腺增生,但是由于它对乳腺结节的检出率很低,所以在正规的三甲医院,该项检查基本上已经被淘汰。 

四、哪些影像学表现提示乳腺结节是恶性的概率高? 

简单来说,恶性结节在影像学检查上一般表现为边界不清,形态不规则。在彩超上面还有血流信号丰富且RI>0.7,在乳腺钼靶上可以表现为多发细小钙化点聚集。需要注意的是,这些恶性的表现只是起到一个提示的作用,也就是说如果是影像学检查有以上这些表现的话,就表明这个结节是恶性的概率高,但并不能确诊它一定是恶性的结节,反之也一样。因为在临床实践中会发现有些患者的影像学结果有一些恶性的征象,但是活检以后结果是良性的;相反,有一些患者的影像学检查强烈提示这个结节为良性,但是,最后的活检结果却是恶性的。总的来说,这样的例外情况概率比较小。

由于不同影像学表现的结节其恶性的概率并不一样,为了对恶性病灶的概率做出一个更为准确及规范化的评估,业内制定了评分系统,用于客观地反映乳腺结节的恶性概率,其中用的最广泛的就是BI-RADS评分系统。该系统不仅对不同结节的恶性风险进行评分,而且还给出了处理方式的建议。 

五、BI-RADS系统简介以及不同恶性风险结节的处理方式

乳腺成像报告与数据系统(BI-RADS)是一个分类系统,于1986年由美国放射学会(ACR)提出,用于规范乳腺成像报告,改善影像医生和临床医生的沟通,并提供质量保证。最新版本是BI-RADS 5,于2013年更新,源文件:https://www.acr.org/-/media/ACR/Files/RADS/BI-RADS/US-Reporting.pdf。该系统详见下表。

BI-RADS.jpg

从上表可以看到,对4A以上的结节,推荐进行活检。而对3类及以下的结节,推荐定期复查,当然这不是绝对的,有些患者不接受很小的恶性概率,3类结节也可以直接活检。活检结果如果为恶性则需要手术治疗,如果结果为良性则医生会建议定期复查。

很多患者听医生建议短期随访会觉得很不理解,认为在这段时间内没有任何治疗手段,没有药物控制,就相当于放任不管,等着结节恶变,其实这种观点是错误的。首先,目前药物治疗乳腺结节效果不是很确切,详见下文;其次,因为结节恶性的风险很小,所以活检的价值相对较小;再次,短期随访不叫不管,而是密切观察,对于有可疑变化的结节,则应及时进行相应的处理,而这个时候大多数病变都处于早期,治疗效果较好。 

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六、乳腺结节的活检方式有哪些?各有什么优缺点?

1、针吸活检(FNA):乳腺针吸活检是用注射器对乳腺结节进行穿刺,抽吸出一部分乳腺结节的细胞,然后送病理科医生检测,对该乳腺结节做出一个细胞学水平的诊断。优点在于创伤比较小,但是准确性比较低,经常出现良性病变检测结果是恶性,所以该项检查一般不作为首选,也不能作为乳腺癌者确诊的依据。现在在大医院该项检查已经很少做。 

2、空芯针穿刺(CNB):相比针吸活检而言,空心针穿刺使用的穿刺针更粗,组织量更大,能为病理科医生提供更多的病变组织进行检测,所得到的结果是组织学水平的诊断,可以作为乳腺癌确诊的依据。而且活检的组织可以做进一步的免疫组化检测,指导下一步治疗,所以该项技术在国内外得到了广泛的应用。但空心针穿刺也有一定的缺点,比如说有些时候结节比较小,穿刺获得的组织量比较少,病理科医生很难给出一个把握度高的诊断;其次,由于乳腺结节的是一个立体结构,而穿刺不可能把整个乳腺结节取出来进行活检,它只是对该结节的一部分组织进行多点抽样,所以有可能出现穿刺出来的组织活检是良性,但其实该结节有一部分残留的组织是恶性的,这就容易造成病理学低估,也就是假阴性。再次,穿刺后还是会有残留的结节在乳腺内,需要日后定期复查随访。

有一部分患者比较排斥穿刺活检,认为穿刺活检有可能把乳腺结节穿破,如果结节是恶性的,可能会造成肿瘤的扩散,其实这样的担心是不必要的。有研究表明,穿刺操作的确可能会带出一部分肿瘤细胞,在穿刺的针道上会出现肿瘤细胞的沾染,但是这些肿瘤细胞会很快死亡,并不会存活;另外也有很多研究证实乳腺穿刺活检是安全的,不会影响乳腺癌患者的生存率。所以,乳腺穿刺活检在国内外尤其是西方发达国家都得到了广泛的应用。 

3、微创手术:该技术于本站其他文章有详细介绍。优点是有真空负压辅助,小结节可以完整切除,获得的组织量比CNB大,从而为病理科医生的准确诊断创造条件。另外,CNB是穿刺取一部分结节做病理检查,而剩余部分还留在乳腺内,以后还是有恶变的风险,而微创手术是完整切除乳腺结节再做活检,术后目标结节就不存在了。但缺点就是手术费用高,大概6000以上,而且医保不给报销,必须自费。 

4、开刀切除活检:该方法是将结节完全手术切除再做活检,可以获得较大量的乳腺组织,但是手术切除仅用于用手触诊能摸到的,高度怀疑为良性的大结节,而手触诊无法摸到的小结节则不适合切除活检。关于微创手术和开刀手术活检的比较,大家可以看我主页的另外一篇文章:“乳腺微创手术和传统开刀手术的比较”。对于可摸到的包块,如果高度怀疑为恶性包块,则不首选开刀切除活检方式,而是首选CNB或者微创手术进行活检。因为对这类包块来说,术前明确诊断更好,有利于手术医生设计更为合适的手术方式。 

七、如果活检结果为良性怎么办?

微创手术及开刀切除活检这两种方式对目标结节切除彻底,但术后需要定期复查有没有复发,有没有新发的乳腺结节。而对CNB说,由于只是取了其中的一部分乳腺组织进行活检,还有一部分结节留在乳腺内,这部分残留的结节以后也有恶变的风险,所以往后还是要短期随访:如果有恶变的迹象,则应再次活检;如果没有恶变的迹象,则可以继续定期复查随访。 

以上为乳腺结节处理的整体思维框架,在门诊很多患者还会问到其他相关问题,下面我将对一些常见问题进行回答。

八、为什么乳腺有多发结节的时候不能将所有的结节全部活检? 

有很多患者得了多发乳腺结节以后十分恐慌,特别希望把所有的乳腺结节全部切除掉,但这是没有必要的,而且也不太现实。像前面内容所述,乳腺结节有些恶变的风险比较高,有些恶变风险比较低,对于有多发结节的患者来说,风险恶变风险不高的结节可以定期复查,而只活检恶变风险高的结节。如果想把所有的结节全部活检的话,是不现实的,因为有些患者可能有七八个甚至十多个结节,而穿刺活检太多会对乳腺造成较大的创伤,另外在费用上也比较贵。

九、乳腺结节是怎么引起的?和生活方式有关吗?

关于这个问题有很多研究,但都没有给出十分确切的答案。很多研究认为乳腺结节和雌激素水平过高或者是个人体质导致乳腺对雌激素比较敏感有关系。女性体内雌激素水平随月经周期发生周期性的波动,受此影响,乳腺腺体也发生周期性的改变,雌激素水平高的情况下,腺体可能出现过度的增生,从而出现乳腺结节。外源性的雌激素摄入过多可能也和乳腺结节有关系。另外保持良好的心态及健康的生活方式可以提高身体的整体健康水平,但是这是否会减少乳腺结节的发生率没有高质量的科学数据支持。

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十、乳腺结节吃药能消除吗? 

很多患者十分希望有药物来消掉乳腺结节或者是降低结节的恶变率,但是十分遗憾,目前并没有很好的药物能达到这个目的。对于“消结”来说,目前我国应用广泛的主要是中成药或者西药(他莫昔芬)。根据我的经验,中成药有效率并不高,少部分患者有效。中成药副作用相对较小,但是也不能说没有副作用,比如有一部分患者服用相应中成药以后出现肝损害,所以患者应该在医生的指导下用药,不应自己随意买药来吃。他莫昔芬有效率稍高一些,但是不适合长期服服用,因为副作用比较大。他莫昔芬或者雷诺昔芬这类药物可以明显降低乳腺癌风险,但长期服用该类药物副作用比较大,美国仅推荐用于乳腺癌的高危人群,而我国由于人种、经济、社会结构及乳腺癌发病率等同美国有一定的差异,而且也没有高质量临床证据支持这类药物在中国人群的有效性,所以该类药物于我国的使用还有较大的争议,而未广泛推荐。所以目前对乳腺结节的处理主要有定期复查随访或活检(手术)两种方式。 

十一、得了乳腺结节,生活饮食上应该注意什么?

目前这方面的问题只有雌激素有高质量的证据。长期使用雌激素药物会显著增加乳腺癌的风险,常见的有口服避孕药,应该尽量避免。其他食物中有一些雌激素类似物于人体内有类似雌激素的作用,比如说豆浆,豆腐,蜂蜜,蜂王浆等等,但这些我没看到高质量的证据。对于豆浆来说研究比较多,有研究认为会增加乳腺癌的风险,但也有研究认为可以减少乳腺癌的风险,但由于这些研究质量都不很高,所以研究结论可信度也不是很高,但是生活中也应该尽量避免。其他包含减少肉类摄入,多吃新鲜蔬菜水果,保持规律作息以及健康心态,可能会有一定的作用。关于乳腺癌的高危因素,大家可以看我网站的另外一些文章――《乳腺癌高危因素》,相信会对大家有所帮助。

十二、按摩对乳房结节有好处吗?

对于这个问题,没有很严谨的科学证据来支持或者反对,但是我对按摩是持反对意见的,理由有两点:第一,到目前为止没有证据支持按摩可以消除或者预防乳腺结节。第二,不管几类的乳腺结节,总有恶性的概率,其实这个概率很小,如果碰巧这个结节是恶性的,那么去人为的按摩乳房,可能促进恶性肿瘤的转移。

 十三、乳腺结节会导致乳房疼痛吗?为什么有时候左边乳房疼痛,但是发现右边乳房有结节?手术切除乳腺结节以后乳房疼痛会缓解吗? 

这几个问题其实是一个问题,就是乳腺结节和乳房疼痛的关系。我经常在门诊发现这样一个现象,一个患者因为乳房疼痛来就诊,本来是左边乳房疼痛,但是彩超做出来发现右边乳腺有一个结节,很多病人感到十分疑惑;也有一些患者认为乳房疼痛是乳房结节引起的,手术切除乳腺结节以后乳房疼痛就会缓解。

那么,真实的情况是怎样的?其实乳腺结节和乳房疼痛相关性并不高,绝大部分乳腺结节不会造成乳房疼痛,而绝大部分乳房疼痛也和乳腺结节无关。相应的,手术切除乳腺结节也并不能导致乳房疼痛缓解,相反,有些患者在乳腺手术后还会增加乳房疼痛的风险。关于乳房疼痛,也是一个普遍而且充满误解的话题,以后我会写相关的文章。 

亲爱的患者朋友,看到这里相信您对乳腺结节已经有了初步的了解了吧。医生的整个诊疗过程其实是以控制乳腺癌风险为中心,对于可疑的病灶做到早期活检,早期诊断,早期治疗,目前对于早期乳腺癌治疗效果大多较好。低风险的乳腺结节,可按照医生的建议进行随访。对于本文明如果有任何疑问或者是评价,请写在下面。该文后期将根据读者的建议进行改进。

注意:本文只是对乳腺结节进行简单科普,解答患者在就诊中的疑问,而不构成诊疗建议。患者有相应的问题应该咨询乳腺专科医生,本文观点及内容不承担相应法律责任。本文为原创作品,侵权必究。

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