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王国平 三甲
王国平 主任医师
安徽省立医院 神经内科

儿童情绪障碍及治疗

1.儿童分离性焦虑症(separation anxiety disorder of childhood)中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)神经内科王国平

儿童分离性焦虑症是特发于童年的情绪障碍中的一种,是指儿童与其所依恋对象分离时产生的与其发育水平不相称的过度的焦虑情绪。自儿童逐渐对主要抚养人产生依恋之后,几乎所有的儿童都曾因与父母或主要养育者分离而焦虑。当这种焦虑严重到影响儿童的正常生活,如上幼儿园、上学、日常生活、娱乐生活、就寝等。同时持续时间超过一个月时,则成为分离性焦虑症。

分离性焦虑症是一种较为常见的儿童情绪障碍。在一般儿童人群中,该障碍的患病率为3.5%-5.4%。在青春期及少年中患病率为0.7%-4.1%。女孩更为常见,男女比例均为1:3。发生年龄多为儿童期,平均发病年龄为7.5岁。

分离性焦虑症可以突然起病,也可以隐袭起病。突然起病的患儿通常有明显的应激事件,如转学、搬家或家庭变故(父母离异等)。分离性焦虑症的主要临床表现为与父母或主要抚养人分离时产生过度的、与其发育水平不相称的焦虑。如不能离开父母或者主抚养人在外玩耍,不能独自就寝,重复做有关分离的梦,拒绝上学或者上幼儿园而是要和父母或者主抚养人待在一起,当非要将他们分离时明显的焦虑。此外,还可以伴躯体生理反应,如头痛、胃痛、睡病、死亡、意外事件产生的担忧。年龄大的孩子还可能担心亲人离开后自己会发生危险、会出现意外、会有大祸临头使自己与亲人失散或自己被拐骗等。因此,不愿意离开亲人,不愿意去幼儿园或拒绝上学,即使勉强送去,也表现哭闹、挣扎。如一位11岁的男孩,小学五年级学生,父母伴其来诊时告诉大夫患儿近半年多以来无法安心上学,也无法安心在家,经常要打电话给母亲询问现在何处,是否安全、再三叮嘱母亲在路上要小学交通事故、何处拐弯、何处红绿灯、应如何行使,要自己伴随母亲上班,以致于无法继续正常学习和生活。他的这种情绪和行为严重干扰了父母的生活,使父母不能安心工作。

分离性焦虑症的病程变化甚大。大多数患者,尤其是病急的患儿,恢复完全。少数患儿病程持续。起病晚、共患其他精神障碍、有精神疾病家族史将增加患儿成年后发生焦虑障碍的风险。

CCMD-3中有关分离性焦虑症的诊断标准如下:

1.症状标准

儿童与其依恋对象分离时产生过度的焦虑情绪,至少有下列3项。

(1)过分担心依恋对象可能遇到伤害,或害怕依恋对象一去不复返。

(2)过分担心自己会走失、被绑架、被杀害或住院,以致与依恋对象离别。

(3)因不愿离开依恋对象而不想上学或拒绝上学。

(4)非常害怕一人独处,或没有依恋对象的陪同绝不外出,宁愿待在家里。

(5)没有依恋对象在身边时不愿意或者拒绝上床就寝。

(6)反复做噩梦,内容与离别有关,以致夜间多次惊醒。

(7)与依恋对象分离前过分担心,分离时和分离后出现过度的情绪反应,如烦躁不安、哭喊、发脾气、痛苦、淡漠或退缩。

(8)与依恋对象分离时反复出现头痛、恶心、呕吐等躯体症状,但无相应躯体疾病。

2.严重标准

日常生活和社会功能受损。

3.病程标准

起病于6岁前,符合症状标准和严重标准至少一个月。

4.排除标准

不是由于广泛发育障碍、精神分裂症、儿童恐惧症及具有焦虑症的其他症状所致。

2.广泛性焦虑障碍(generalized anxiety disorder)

广泛性焦虑障碍是儿童期常见的情绪障碍,多发生于儿童晚期和青春期早期,起病年龄多为10~14岁。

与成人广泛性焦虑障碍相似,广泛性焦虑障碍儿童存在没有特定对象的广泛性的焦虑。他们担心日常生活的多个方面,对很多无关紧要或发生概率极低的事情都会产生过度的、不可控制的焦虑。患儿会担心自己的学习、健康、安全、未来等多个方面,会担心家人的健康安危等。他们总在预期最坏的可能性,而低估自己处理问题的能力或忽视发生偶然事件的极低概率。他们还常常伴发各种躯体症状,如头痛、头晕、胸闷、心悸、腹痛、出汗、肌肉紧张、颤抖等。患儿上述症状常常持续存在。首发症状越重,焦虑症状持续时间越长,且越易复发。有近一半的症状严重的患儿,2年后仍然被诊断为广泛性焦虑障碍。

儿童广泛性焦虑障碍共患病较多。VerduinTL等(2003)报道,在广泛性焦虑障碍儿童中,48.6%共患特定恐怖,31%共患社交恐怖症,24.8%共患注意缺陷多动障碍,6.4%共患重性抑郁障碍。

CCMD-3儿童广泛性焦虑障碍的诊断标准如下:

1.症状标准

(1)以烦躁不安、整日紧张、无法放松为特征,并至少有下列两项:

1)易激惹,常发脾气,好哭闹。

2)注意力难以集中,自觉脑子里一片空白。

3)担心学业失败或者交友遭到拒绝。

4)感到易疲倦、精疲力尽。

5)肌肉紧张感。

6)食欲缺乏、恶心或其他躯体不适。

7)睡眠紊乱(失眠、易醒、思睡却又睡不深等)

(2)焦虑和担心出现在2种以上的场合、活动或环境中;

(3)明知焦虑不好,但无法控制。

2.严重标准

社会功能明显受损。

3.病程标准

起病于18岁前,符合症状标准和严重标准至少已6个月。

4.排除标准

不是由于药物、躯体疾病(如甲状腺功能亢进)及其他精神疾病或发育障碍所致。

3.儿童情绪障碍的治疗


应采用综合治疗的方法,具体包括:

药物治疗

药物治疗是儿童情绪障碍的重要治疗方法,对于确实存在明显症状,经过环境调整、心理治疗、行为治疗无明显改善的患儿,建议使用比较系统的药物治疗以尽快有效地控制和缓解患儿的症状。儿童情绪障碍药物治疗的种类与成人基本相同,主要是抗焦虑、抗抑郁类药物。对于学龄前儿童一般推荐使用抗焦虑药物。

抗焦虑药对减轻焦虑、紧张、恐惧等症状具有良好效果,同时还有较好的镇静、帮助睡眠的作用。常用的药物包括阿普唑仑、劳拉西泮。对于症状严重、上述药物治疗效果不明显的儿童,也可以选用路硝西泮等药物。该类药物不良反应轻微,但需要经常反复服用者最好不要长期使用同一种药物。


心理及行为治疗


因儿童情绪障碍的发生与患儿的个性特征、社会心理因素、家庭因素等密切相关,因此,心理治疗在情绪障碍的治疗中起着非常重要的作用。因多种心理治疗方法均可用于儿童少年,因此,应根据患儿的具体情况选用适合患儿的治疗方法,包括支持性心理治疗、认知疗法、认知行为治疗、行为矫正治疗、家庭治疗、精神动力学治疗等。


支持性心理治疗使用比较普遍。在治疗前要熟知患儿的情况。治疗时要通过与患儿的交谈及观察,建立起信任的关系,并对患儿所表现的困惑、疑虑、恐惧不安、气愤和痛苦给予充分的尊重、理解,在此基础上劝导、鼓励、反复保证以减轻患儿的怀疑、恐怖、焦虑紧张和不安。

行为治疗也是儿童情绪障碍治疗中常用的方法。该方法以“刺激—反应”的学习过程来解释行为,并可使行为朝预期的反应改变或恢复到原来的正常行为。恐怖症、强迫症的患儿可使用系统脱敏法进行治疗。

认知行为治疗目前使用日益广泛,并有较好循证依据,可有效治疗儿童情绪障碍。

家庭治疗将患儿和家庭其他成员共同作为治疗的对象,对改善患儿症状也具有重要意义。因情绪与行为模式既与先天遗传因素有关,同时也是后天获得的。儿童既接受父母或祖辈的遗传素质,在后天也仍然受到他们行为模式的影响。另外家庭成员间的关系、养育的态度及家庭出现种种问题都有可能与患儿的情绪障碍有关,并成为影响治疗的因素。部分患儿的症状并非仅仅是个体的症状,而可能是整个家庭的病理问题在患儿身上的反映。因此,儿童情绪障碍单靠药物治疗可能难以痊愈,家庭治疗也非常重要。


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