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安建雄 主任医师
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全麻辅助快速阿片类脱毒

全麻辅助快速阿片类脱毒


任玉娥1 安建雄1 综述 陈 雷1 倪家骧2 审校

中国疼痛中心 https://www.sjttzx.com


    目前,阿片类药物滥用已成为首要的社会公害之一,寻求一种安全、平稳、快速而无痛苦的戒毒方法实属必要。阿片类戒毒通常包括脱毒和康复治疗两个过程,即克服毒品的生理依赖和心理依赖两个阶段。成功脱毒是阿片类成瘾者戒毒的关键因素和前提。常规脱毒法一般是在患者清醒状态下单独给予阿片受体拮抗剂或可乐定,也可两药联合应用[1]。脱毒时间通常需3-21天,此间令人不堪忍受的戒断症状使戒毒失败率高达30-91%[2、3、4]。为此,麻醉医生发明了“全麻辅助快速阿片类脱毒法(anesthesia-assisted opioids detoxification, AAOD)”,即在全身麻醉下,短期内给予成瘾者大剂量上述脱毒药物,使之在无意识状态下快速(4-6h)而平稳度过脱毒期,从而避免或减轻清醒时难以忍受的戒断症状。脱毒成功率达100%,此方法八十年代中期由维也纳大学Loimer等首先使用,现已日趋成熟。中国医科大学航空总医院疼痛与失眠治疗中心安建雄

一、AAOD的机理
已知中枢神经系统至少存在三种阿片受体(Mm、Delta及Kappa受体),阿片类药物的主要受体为G蛋白耦连Mm受体,阿片受体激动药吗啡、海洛因等对受体既有亲和力又有内在活性,而阿片受体拮抗剂对受体只有亲和力,无内在活性。当二者同时存在时,会发生竞争性拮抗作用,即大剂量阿片受体拮抗剂进入体内后,可在极短时间内终止阿片受体的激动状态。但激动剂效应的突然消失,会导致戒断症状的出现,如流泪、流涕、肌肉疼痛、失眠、腹泻、瞳孔散大、体毛竖立等自主神经功能失调表现。这些症状常常令病人不堪忍受而中断戒毒。
Rasmussen等[5]对小鼠的研究证实:阿片类药物戒断期间电生理、生物化学的数据和戒断症状的出现与体内蓝斑神经元的活性(activity of locus coeruleus neurons)密切相关。给吗啡成瘾小鼠皮下注射大剂量纳屈酮后,出现戒断症状,同时蓝斑神经元活性上升,二者几乎同时达到高峰,然后下降。下降50%约需4小时,称快速期。接踵而来的是相对稳定的缓慢期,约需4-24小时,然后继续下降,72小时后恢复至基础水平。游离的蓝斑神经元碎片中腺苷环化酶和cAMP依赖蛋白激酶水平同样上升,大约6小时后恢复至对照水平。这为临床脱毒提供了理论依据。曾有报告[6]在巴比妥类麻醉下用纳屈酮脱毒小鼠比对照组发生了更严重和持久的戒断症状,但临床实验普遍支持前者的结果。《此句可去掉,并去掉参考文献[6]》 芝加哥大学Michael等的研究证实[7]:阿片类药物耐受性和依赖性的基础是cAMP信号系统发生的改变,长期使用阿片类药物不会减少受体的数量和对药物的亲和力,但可减弱药物与受体结合后的信号发放。这些改变旨在维持大量阿片类进入躯体后内环境的稳定,此时如停止使用外源性阿片类药物,这种因使用毒品而形成的稳态将被破坏,临床上即出现戒断症状。只有经过一定时间后,内环境重新恢复稳定,戒断症状才能消失。
众所周知阿片类药物与全麻药都能抑制自主神经系统的功能。许多研究提示,阿片类药物与全麻药之间存在协同作用,而并非简单的相加作用。Michael[7]曾提出假想,认为阿片类药物与全麻药的协同作用发生在分子生物学水平上,但证据尚嫌不足。
对快速脱毒期的病人实施全麻或深度镇静,并辅用可乐定等维持自主神经功能稳定,消除或减弱戒断反应,缩短脱毒时间,使病人在无意识状态下度过戒断反应的急性期,同时对可能出现的并发症给予处理。这项技术可极大地减轻病人的痛苦,提高脱毒的成功率。
二、 AAOD的临床应用
(一)麻醉实施
不同作者麻醉方法不尽相同,主要有静脉全麻、静吸复合等方法。Hensel[8]与Gold[2]的方法较具代表性。麻醉前用药一般包括镇静剂与a2受体激动剂可乐定等。Hensel于脱毒前一晚给予患者口服咪唑安定和可乐定(3mg/kg),当日晨亦口服咪唑安定;而Gold在麻醉诱导前静注glycopyrrolate与可乐定。麻醉诱导与维持同一般手术麻醉相似。Hensel等用异丙酚诱导,瞬目反射与睫毛反射消失后进行气管内插管,辅助呼吸,然后间断小剂量静注异丙酚维持麻醉。麻醉深度(即异丙酚用量)取决于给予阿片受体拮抗剂过程中是否出现戒断体征,如出现则加大异丙酚用量,反之则减量。Gold等采用异丙酚和维库溴胺诱导,进行气管内插管,控制呼吸,异丙酚静注加地氟醚吸入加肌松剂维持麻醉,麻醉深度维持在脑电双频指数40-60之间。
AAOD常用的全麻药包括静脉全麻药异丙酚、巴比妥类,吸入全麻药地氟醚、安氟醚、异氟醚等。近年来,异丙酚广泛用于全身麻醉,该药诱导快,应激反应发生率低,苏醒快而平稳,可有效控制脱毒过程中的戒断症状,降低AAOD对心血管系统的影响。实验证明异丙酚用于AAOD时轻微短暂的心血管反应发生率及严重程度与择期手术相类似[9]。
是否需要气管插管和控制呼吸?AAOD使用初期,一些医生曾因未实施气管内插管,导致患者于脱毒过程中呕吐后误吸,死亡率较高。William报道[10]AAOD法如果使病人保持自主呼吸,呼吸频率和分钟通气量将增加80-100%,代谢率也增加,因此建议给予肌松药,实施气管内插管控制呼吸。另外,脱毒过程中有潜在危险性,可能发生恶心、呕吐,心血管并发症、肺水肿等。实行气管内插管可以控制呼吸道,预防可能发生的误吸;如发生肺水肿,则可实行正压通气;出现心血管并发症时,则可以及时处理,避免对呼吸功能产生影响。临床许多并发症的发生都与未施行气管内插管有关。因此,AAOD一定要在气管内插管后实施。
(二)阿片受体拮抗剂的应用
麻醉过程中给予阿片受体拮抗剂是AAOD的关键步骤。Hensel[8]等于诱导后20min及1、2、3h分别经胃管给予纳屈酮,四次总量共1.5mg/kg。Gold[2]等于患者血流动力学稳定后,静注实验量纳络酮0.4mg观察是否出现戒断体征,如出现则静注可乐定,之后于3小时内静注纳美芬4mg,静注完毕停用肌松药,使恢复自主呼吸。纳络酮、纳屈酮、纳米芬均常用于脱毒。纳络酮口服吸收差,作用时间短,必须连续静注;纳屈酮口服吸收快而完全,一般口服给药,脱毒过程中可经胃管给予(用等渗盐水洗胃后),半衰期4小时,其主要代谢产物6-b-纳屈酮有生物活性,作用可维持几天;纳米芬为长效阿片受体拮抗剂,其静注半衰期与作用时间约为4-8小时,且副反应极少发生[11]。为提高脱毒过程的安全性,阿片受体拮抗剂最好采用滴定法给予,先给小剂量,根据患者的反应再逐渐增加剂量。
(三)a2受体激动剂的应用
内源性阿片肽与肾上腺髓质、交感神经节及大脑中的儿茶酚胺神经元有关,纳络酮可增加血循环中的儿茶酚胺含量[12、13]。虽然全麻药可抑制自主神经功能,但如果不使用a2受体激动剂,脱毒过程中仍会发生严重的自主神经功能紊乱。Peter等[14]报道给予纳络酮后,血浆最高肾上腺素浓度比基础水平上升了30倍,去甲肾上腺素浓度上升了3倍;由此心率增加了24%,动脉收缩压增加22%,心输出量增加74%。a2受体激动剂可乐定,八十年代曾广泛用于临床脱毒,可有效抑制阿片戒断症状,其可能机理为降低中枢去甲肾上腺素能神经元活性,抑制蓝斑神经元发放冲动[15]。在AAOD中可乐定可有效控制脱毒期间交感神经兴奋症状,维持自主神经功能稳定。可于脱毒前口服可乐定,或在脱毒过程中静注,一般也采用滴定法给药,维持患者的心率和血压不低于其基础水平的80%。大部分临床实验结果表明,使用可乐定的患者,脱毒过程中和结束后自主神经功能稳定。
(四)其他药物
为预防消化道溃疡的形成,可于麻醉诱导前或脱毒过程中给予H2受体拮抗剂:雷尼替丁或法莫替丁。脱毒过程中可能出现各种并发症,如心动过缓,需及时给予阿托品,血压过低时给予升压药;脱毒结束后如出现腹泻、呕吐、胃及肌肉痛可适当给予654-2、胃复安、双氯芬酸钠等。
(五)脱毒过程中的监测
为增加脱毒过程的安全性,一般在监护病房中实施。脱毒过程中可能出现各种器官功能的改变,因此Hensel[8]建议,治疗必须由有经验的医师实施,从始至终监测重要器官的功能,包括心率、血压、血氧、体温、中心静脉压、血电解质、PH值等。另外必须监测尿量、胃管及肠管引流量。因治疗前禁食禁水,而且治疗中大量消化液引流出体外,有可能发生水电解质紊乱,因此应根据监测的数据合理补液。
(六)脱毒效果的临床评估方法
脱毒过程中和结束后需要对是否存在戒断症状及严重程度做出评估。目前客观阿片戒断评分(objective opiate withdrawal scale, OOWS)与主观阿片戒断评分(subjective opiate withdrawal scale, SOWS)广泛用于临床。OOWS体现了观察者能看见的患者的躯体体征,包含13项指标,共13分。SOWS则反映了普通运动的、自主神经的、骨骼肌肉与精神系统的症状,共16项指标,64分。Loimer[16]等研究了这两种评分,认为二者相辅相成,SOWS与OOWS同样重要,二者应同时使用。另外还可以应用临床麻醉药品戒断评分(Clinical Institute Narcotic Assessment Scale, CINA scale)[2],包括11项症状和体征的评分。
(七)脱毒过程何时结束
一般在脱毒过程的末期阶段(阿片类药物使用4-6h后)静注纳络酮0.4mg,判断脱毒是否可以结束。Hensel等静注纳络酮0.4 mg,如未出现戒断体征,则结束麻醉,拔管;反之,则立即加深麻醉,继续脱毒。Gold等在患者能回答简单问题时,测定戒断评分,静注纳络酮0.4mg后,再次评分,如未出现戒断症状和体征或评分低于7分,则脱毒结束。
(八)适应证、禁忌证及注意事项
AAOD尤适用于脱毒过程中伴有严重戒断症状和/或常规脱毒法屡次失败的患者。但下列患者应排除在外:妊娠;对所用药物过敏;心、肺、肝、肾功能不全;严重脑血管病变;严重精神障碍及合并有其它药物滥用者,如合并酒精、巴比妥类滥用,则全麻药、阿片类药、阿片受体拮抗剂及其他滥用药之间的复杂作用很难预料。如存在两种或以上阿片类药物成瘾时,也应仔细考虑药物之间的相互作用。
三、AAOD的疗效
AAOD法只需4-6小时,所以极大缩短了脱毒时间,脱毒率高达100%,而常规脱毒会出现严重戒断症状,一般需3-21天方能消失,因此约30-91%患者脱毒失败。大量临床研究[2、10、17]认为,AAOD法脱毒后未见明显戒断症状或仅有轻微反应。Handelsman等[18]对美散酮成瘾者用常规脱毒法脱毒时,如果不给镇静药,静注纳络酮0.4mg后,OOWS与SOWS评分比AAOD法高3-6倍,这提示AAOD法是一种很人道的脱毒法,可有效控制戒断症状。关于远期疗效的研究,12个月戒毒成功率Hensel[8]的结果为68%,Rabinowitz[19]的结果为57%;18个月后的成功率William等[10]的资料为57%,而以色列[20]的资料为40%。这些数据之间的差异,主要是因为彻底戒毒率与脱毒后进行药物支持和心理支持疗法有关。复吸率是否与脱毒方法本身有关,还有待进一步研究。
AAOD法近期疗效远高于常规疗法,虽然远期疗效二者相近,但由于AAOD法使100%患者脱毒成功,并进入康复阶段,因此实际戒毒成功率大大提高。
四、AAOD的安全性和副反应
AAOD法是否安全,这是最受关注的问题。各种临床研究的安全性不同,大多数研究[16、17]认为AAOD法可保持血流动力学稳定,体温、血气分析、血浆电解质、渗透压、血糖都处于正常范围。有一些报道出现副反应,如呕吐误吸、呼吸暂停,甚至患者不明原因死亡,大部分与未实施气管插管有关。即使小剂量静注纳络酮也可能发生一些副反应,如高血压,肺水肿、心率失常、甚至心跳骤停,但原来无心脏疾患的病人发生严重并发症则少见报道。只要合理用药,慎重选择病人,进行气管插管,控制呼吸,严密监测,AAOD法是安全的。
但也有不同意见的报道,如Anthony等[20]对此方法持反对态度,他们认为:全麻用于阿片类依赖的病人可能存在高度危险性,耗费太高,缺乏心理—社会支持体系和长期前瞻性研究。
目前尚无资料表明全麻会增加脱毒的危险性,或应用阿片受体拮抗剂脱毒会增加全麻的危险性。
五、小结
AAOD法作为一种新的脱毒疗法,以其快速、高效、副反应低越来越受到关注。
 
参考文献
1. O Connor PG, Carroll KM, Shi JM, et al. Three methods of opioid detoxification in a primary care setting. A randomized trial. Ann Inter Med, 1997,127:526-530.
2. Carl G Gold, David J Cullen, Scott Gonzales, et al. Rapid opioid detoxification during general anesthesia. A review of 20 patients. Anesthesiology, 1999,91:1636-1647.
3. Mattick RP, Hall W. Are detoxification programmes effective? Lancet, 1996,347:97-100.
4. Gold ML, Sorensen JL, McCanlies N, et al. Tapering from methadone maintenance: Attitudes of Clients and staff. J Subst Abuse Treat, 1988,5:37-44.
5. Rasmussen K, Beitner-Johnson DB, Krystal JH, et al. Opiate withdrawal and the rat locus coeruleus: Behavioral, electrophysiological and biochemical correlates. J Neurosci, 1990,10:2308-2317.
6. Spanagel R, Kirschke C, Tretter F, et al. Forced opiate withdrawal under anaesthesia augments and prolongs the occurrence of withdrawal signs in rats. Drug Alcohol Depend, 1998,52:251-256.
7. Michael FR. How does m-opioid receptor blockade work in addicted patients? Anesthesiology, 1998,88:1142-1143.
8. M Hensel, Kox WJ. Safety, efficacy, and long-term results of a modified version of rapid opiate detoxification under general anaesthesia: A prospection study in methadone, heroin, codeine and morphine addicts. Acta Anaesthesiol Scand, 2000,44:326-333.
9. Mackenzie N, Grant IS. Propofol for continuous intravenous anaesthesia. A comparison with methohexitone. Postgrad Med J, 1985,61:70-75.
10. Hoffman WE, Richard B, McDonald T, et al. Ultra-rapid opioid detoxification increases spontaneous ventilation. J Clin Anesth, 1998,10:372-376.
11. Dixon R. Howes J, Gentile J, et al. Nalmefene: intravenous safety and kinetics of a new opioid antaganist. Clin Pharm Ther, 1986,39:49-53.
12. McMurray RG, Newbould E, Bouloux P, et al. High-dose naloxone modifies cardiovascular and neuroendocrine function in ambulant subjects. Psychoneuroendocrinology, 1991,16:447-455.
13. Kumar GK, Runold M, Ghai RD, et al. Occurrence of neutral endopeptidase activity in the cat carotid body and its significance in chemoreception. Brain Res, 1990,51:341-343.
14. Klenbaum P, Michel MC, Scheroaum N, et al. Profound increase in epinephrine concentration in plasma and cardiovascular stimulation after m-opioid receptor blockade in opioid-addicted patients during barbiturate-induced anesthesia for acute detoxification. Anesthesiology, 1998,88:1154-1161.
15. Jasinski DR, Johnson RF, Kocher TR. Clonidine in morphine withdrawal. Arch Gen Psychiatry, 1985,42:1063-1066.
16. Loimer N, Linzmayer L, Grunberger J. Comparison between observer assessment and self rating of withdrawal distress during opiate detoxification. Drug Alcohol Depend, 1991,28:265-268.
17. Lorenzi P, Marsili M, Boncinelli S, et al. Searching for a general anaesthesia protocol for rapid detoxification from opioids. Eur J Anaesthesiol, 1999,16:719-727.
18. Handelsman L. Cochrane KJ, Aronson MJ, et al. Two new rating scales for opiate withdrawal. Am J Drug Alcohol Abuse, 1987,13:293-308.
19. Rabinowitz J, Cohen H, Tarrasch R, et al. Compliance to naltrexone treatment after Ultra Rapid Opiate Detoxification: An open label naturalistic study. Drug Alcohol Depend, 1997,47:77-86.
20. Stephenson J. Experts debate meris of 1-day opiate detoxification under anesthesia. JAMA, 1997,277:363-364.   中国疼痛中心 https://www.sjttzx.com 

本文已发表于:中国疼痛医学杂志.2001;7(4):229-32

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