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安敬军 副主任医师 郑大一附院 感染性疾病科

乙肝抗病毒,抗还是不抗?

安敬军 副主任医师 郑大一附院 感染性疾病科
发表于2018-02-09
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不少乙肝患者在抗病毒治疗问题上或多或少都有一些顾虑和担忧,使得部分乙肝患者对自己是否要进行抗病毒治疗非常纠结。他们为什么会对抗病毒治疗有顾虑呢?

因为所有的抗病毒药物到目前为止都是抑制乙肝病毒复制的,而清除不了乙肝病毒,使得疗程比较长,不能随意停药。一旦停药就会引起反弹,甚至引起致命性反弹,长期用药有可能出现药物的副作用,也有可能出现乙肝病毒的变异耐药,长期用药费用又比较高。鉴于这些情况许多患者无所适从,对抗病毒治疗产生了顾虑和纠结。郑州大学第一附属医院感染性疾病科安敬军

事实上,确实如此。到目前为止还没有肯定能把人体内的乙肝病毒彻底清除掉的药物,所以抗病毒治疗是长期的,也是不能随意停药的,有些甚至需要终生用药。

抗病毒治疗的药物在长期应用过程中间有可能产生副作用。就像俗话说的“是药三分毒”,目前临床上所有抗病毒药物都有一定的副作用,比如肾脏的损害、低磷性骨病、乳酸酸中毒、肌炎、横纹肌溶解等。

另外,抗病毒药物不能随意停药,停药容易反弹复发,需要长期用药,长期用药势必会给患者带来一定的经济负担和心理负担。每天吃药确实有心理上的负担,每个月几百甚至上千元的药物的费用对于一部分人来讲确实也是一种负担。

患者也担心抗病毒药物在长期应用过程中出现耐药,尤其是在多元性耐药时,出现无药可用的情况。

长期用药也需要定期检测药物的疗效、药物的副作用及耐药等,要检测就需要定期去医院挂号、交费、抽血、检查、找医生看结果,这些环节中可能需要排队、等待、候诊。有时候某一个环节需要等待很长时间,到医院复诊一次至少1天,甚至2~3天,这个过程也是一种负担。

基于以上这些顾虑,使得有些患者在肝炎已经较为严重的情况下,甚至处于肝硬化阶段,还在纠结是否要进行抗病毒治疗。顾虑之所以这么大,是不了解抗病毒治疗与不抗病毒治疗其结果有多大差别造成的。

比如一位患者,已经肝硬化腹水,却还在纠结是否要采取抗病毒治疗。他担心抗病毒治疗要长期服药,还要随时复查,像上面提到的很多患者的顾虑一样,不愿接受抗病毒治疗,结果一年内这位患者多次腹水,也多次住院。后来在医生的反复劝说下才开始抗病毒治疗,服用抗病毒药物后他体内的乙肝病毒很快得到了有效控制,肝功能也趋于正常,同时腹水也得到了缓解。

而在另一个案例中,有两位同为40岁的早期肝硬化患者,一位选择了抗病毒治疗,另外一位没有选择抗病毒治疗。结果接受抗病毒治疗的患者十年之后仍然健在,并且正常生活,正常工作。另一位没有选择抗病毒治疗的患者,结果是反复的肝炎发作,5年后因为肝硬化,反复腹水、出血病故。

大量的临床研究证明,肝硬化失代偿期,也就是有腹水、上消化道出血、肝性脑病的患者,在不抗病毒治疗的情况下,5年存活率只有不到15%。而同样的患者,接受抗病毒治疗5年存活率可以达到70%以上。

对于慢性乙型肝炎患者,进行抗病毒和不抗病毒治疗的差异也很大。

如果不进行抗病毒治疗,慢性肝炎每十年转变为肝硬化概率不小于20%;

如果接受抗病毒治疗,慢性肝炎每十年肝硬化概率不到2%。

慢性乙型肝炎患者接受抗病毒治疗与不抗病毒治疗相比较,结果有天地之别。

所以及时的抗病毒治疗是非常必要的,也是非常有效的。

从理论层面来说,体内有乙肝病毒就有可能会对人体造成伤害。

所以一旦发现乙肝病毒感染,理论上是要立即开始抗病毒治疗的。

但是为什么现在对所有乙肝病毒感染者并不是都采取抗病毒治疗的呢?

因为目前还没有能清除体内乙肝病毒的药物,所有的抗病毒药物都是抑制乙肝病毒的复制,如果在没有造成肝脏的损伤之前应用抗病毒药物,效果不理想。一般主张在有肝脏炎症改变或明显的肝纤维化时采取抗病毒治疗。

感染乙肝病毒之后,有一个免疫耐受期,即肝功能正常,身体没有感觉不适,肝脏病理上没有炎症和纤维化的改变,这个阶段一般持续10年、20年甚至更长,在这个阶段一般不主张抗病毒治疗。

如果我们在这个阶段就开始用药,可能就多吃了10年,甚至20年的药。这样的话,增加的只是副作用,增加了耐药的风险,增加了经济负担。因此在这个阶段用药不是最佳的选择。

如果将来研发出来了能清除乙肝病毒的药物,一旦体内有乙肝病毒,无论在什么时期都是需要治疗的。因为病毒的清除,对人体的健康肯定是有益的。

对于慢性乙肝患者来讲,在需要抗病毒治疗时一定要及时进行抗病毒治疗,否则就容易发生肝衰竭,容易进展为肝硬化,容易出现肝硬化失代偿,容易发生肝癌。特别在有下列情况时,应立即启动抗病毒治疗:

1.乙肝病毒所致的各种肝衰竭;

2.肝硬化失代偿期,出现腹水、上消化道出血、肝性脑病等严重并发症的患者;

3.明显肝硬化,脾脏肿大,门静脉增宽,食管胃底静脉曲张;

4.有肝硬化的倾向,有肝硬化的趋势,有肝硬化的苗头,有明显的肝纤维化及早期肝硬化

5.慢性肝炎反复发作;

6. 肝纤维化无创性检查结果明显异常;

7. 肝脏病理检查有明显的炎症或明显的纤维化,即便肝功能正常也需要启动抗病毒治疗;

除了上述情况外,30岁以上、持续高乙肝病毒载量的患者,即便肝功能正常、肝脏病理正常,欧洲慢性乙肝指南也建议启动抗病毒治疗。

另外,有肝硬化、肝癌家族史的患者,即便不能满足典型的抗病毒指征时,欧洲慢性乙肝指南也建议进行抗病毒治疗。

中国2015年版慢性乙肝指南建议:第一次出现肝炎的发作时,如果ALT不超出正常值上限10倍,总胆红素也不超过正常值上限的2倍,这种情况也可以观察3~6个月。因为这可能是人体免疫系统清除病毒的一种反应,也就是说在慢性乙肝病毒感染的某一时期,人体的免疫系统苏醒,对侵入体内的病毒进行攻击产生了免疫反应,这时候会对肝细胞有一定的损伤。但是经过这次的免疫损伤,乙肝病毒有可能会被清除,肝功能也有可能恢复,甚至于“大三阳”转变为“小三阳”,也有个别患者HBsAg转阴,抗-HBs转阳。对于这些情况的患者,不抗病毒治疗也是可以的。因为体内的这种免疫反应,达到了我们治疗的目的。

如果在肝炎发作时ALT大于正常值上限10倍和(或)总胆红素大于正常值上限2倍时,应启动抗病毒治疗。因为这种情况有进展为重型肝炎的风险。

一次发作持续3~6个月之后,肝功能仍然不正常,且HBV DNA也没有明显下降,这种情况需要启动抗病毒治疗,否则容易进展为肝硬化

肝硬化、肝癌家族史的患者第一次出现肝炎活动时,倾向于抗病毒治疗。

第一次肝炎活动时,动态观察肝功能、HBV DNA、肝脏超声及肝纤维化无创性检查等改变,必要时进行肝组织活检。如果有明确的肝脏持续性炎症和(或)肝纤维化改变,加之HBV DNA持续高载量,需要启动抗病毒治疗。

大量研究证实,通过抗病毒治疗,慢性肝炎发展到肝硬化的概率明显降低,肝硬化代偿期发展为失代偿期的概率明显减少。

通过抗病毒治疗,肝硬化失代偿期的患者长期存活率明显提高,肝癌的比例也明显下降。

一旦启动了抗病毒治疗,就要持之以恒,长期用药,不能随意停药,不能随意中断,不能随意减量,不能随意增加用药间隔时间。当然也要定期复查,及时了解抗病毒治疗的效果以及耐药情况的发生,同时要监测药物的副作用。

需要抗病毒治疗的患者,早抗病毒早受益,晚抗病毒晚受益,长期抗病毒长期受益,不抗病毒不受益。

对于抗病毒治疗所带来的弊端,如长期用药、不能随意停药、药物的副作用、变异耐药、医疗支出增加等,相较于抗病毒治疗给患者带来的益处,将来不得肝硬化,不得肝癌,不出现肝功能失代偿,是不值得纠结的。

有抗病毒治疗适应证时就要毫不犹豫的启动抗病毒治疗!

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