气管插管后环杓关节脱位--谁之错？

环杓关节脱位是比较容易引起医患纠纷的并发症，常常涉及到普外科，胸外科和麻醉科，最常涉及到的是普外科和麻醉科，因为通常都是全麻下涉及到胃肠道的手术，苏醒后出现声音嘶哑，呛咳等症状，然后请耳鼻喉科会诊。耳鼻喉科医生会先做一个纤维或电子喉镜，看到一侧声带固定，然后报告“某侧声带固定，考虑1.环杓关节脱位？2.喉返神经麻痹待排除”。然后普外和麻醉科的医生就开始辩论是谁的过错。
普外科医生通常辩解说：“环杓关节脱位最常见的原因就是气管插管，所以应该最先考虑麻醉造成的，我们的手术又没有涉及喉部，怎么会是我们的责任呢？”
麻醉科医生会从另外一个角度来辩解：“要是说那些困难插管的病人也就罢了，可是这一例病人很好插啊，瘦瘦的，脖子细长，插管过程很顺利，怎么可能造成损伤呢。还有，最近这几年出了几个类似的病例都是你们普外的，是不是你们的护士下鼻饲管有问题啊？回去叫你们护士长好好训练一下你们的护士。”
双方争执不下，结果就来找耳鼻喉科的会诊医生：“你来说说看，到底是谁的责任？”
耳鼻喉科医生很为难地说道：“这个我也不好说啊。环杓关节脱位和喉返神经麻痹在喉镜下很难区别。只有两个办法，一是等，二是做环杓关节拨动，如果关节能动，那就是喉返神经麻痹，如果关节不能动，那就是环杓关节脱位。”

环杓关节脱位是气管插管比较罕见的并发症，发生率约1‰。环杓关节脱位包括杓状软骨全脱位和半脱位，环杓关节半脱位是指杓状软骨环面在关节囊内失去正常解剖位置，但与环状软骨杓面仍有部分接触，一般为轻度的喉部损伤所致。环杓关节全脱位是指杓状软骨与环状软骨完全分离， 常由严重的喉部损伤所致。一般认为环杓关节脱位的发病率较低，主要因为以往受诊断条件的制约以及普外科和麻醉科大夫对此认识不足，有许多环杓关节脱位被漏诊或误诊为喉返神经麻痹，且随着外科手术的进步，全麻下气管插管所致医源性的环构关节脱位呈明显上升趋势，因此其实际发病率可能比文献报道的要高。

病因

环杓关节脱位病因有多种，大部分学者认为环杓关节脱位继发于气管插管（插管时声门暴露不清，暴力插管，反复插管及麻醉中或苏醒时患者躁动，剧烈呛咳以及拔管时未给气囊放气都可以造成环杓关节脱位）、插胃管、喉镜检查和颈部外伤。气管插管时若杓状骨尖端套入管端，在向前下方向力的作用下，导致前下脱位。而拔管时若气囊部分气体残留，气囊对环杓关节面向后上方挤压产生后脱位。

临床表现

临床主要表现为声音嘶哑，少数伴有咽下痛，双侧脱位可有窒息感；还可以出现气息声、言语困难、咽喉不适、呼吸困难和发声疲劳，严重者可出现咽下困难，饮水呛咳。治疗不及时可造成严重后果。喉镜下可见患侧声带运动受限、固定，声门闭合不全；杓状软骨部红肿，变形，且与杓状会厌襞一同突出于声门之上，掩盖声门的后部。左侧脱位多见，与大部分麻醉师用右手操作有关。CT对环杓关节脱位诊断有重要的参考价值。可表现为：1 .杓状软骨位置异常。杓状软骨相对位置改变是环杓关节脱位的直接征象。在正常情况下，两侧杓状软骨基本对称。前脱位时，CT轴位每一层面下，两侧杓状软骨大小、形态始终不对称，患侧杓状软骨较健侧偏前，且晚于健侧1~2个层面出现和消失；后脱位时则相反。当环状软骨上缘及后缘完个重叠时，可以认为是标准侧位，正常两侧杓状软骨应完全重叠，环杓关节脱位时，患侧杓状软骨前下或后上移位，导致侧位图像上两侧杓状软骨不能完个重叠，俯视位上可以观察杓状软骨是否存在横向脱位，前后位上可以观察两侧关节间隙大小。2. 声带固定。当杓状软骨脱位时，在平静呼吸及Valsalva呼吸两种状态下，在CT轴位及声带容积重建图像上，患侧声带位置固定不变，多见于旁中位，声门裂不对称且不能闭合，健侧声带内收、外展正常，甚至代偿性偏向患侧。3. 梨状窝异常改变。无论杓状软骨前脱位或后脱位，杓会厌皱襞均增厚且向前内移位导致两侧梨状窝不对称，患侧明显扩大。4 .软组织的异常改变。 患侧杓会厌皱襞增厚并向内移位，杓间区软组织不同程度增厚隆起。

诊断与鉴别诊断

气管拔管后出现声嘶、失语，除考虑其它常见的原因外，应想到环杓关节脱位的可能。根据插管、外伤等病史加上声嘶等临床表现，查喉镜及CT可作出诊断。须与其它原因引起的声带麻痹相鉴别，主要是寻找病因。如脑出血、脑梗塞、脑肿瘤、骨折，鼻咽癌，颈部肿瘤、颈部手术、纵隔肿瘤、食管癌、肺癌、甲状腺疾病及甲状腺手术等，表面麻醉药物可引起暂时性功能障碍。

治疗及预后

关节脱位治疗的理想效果为恢复关节正常解剖关系，并获得生理功能。由于环杓关节是由内衬滑膜的关节囊所包绕的滑动关节，损伤后关节腔出现水肿及纤维性渗出，可造成关节固定，最早可在伤后24-48小时发生。环杓关节脱位的主要治疗手段首选杓状软骨拨动术，即在明视下钝性器械闭合复位，治疗效果与就诊时间密切相关。

通常采取表面麻醉下杓状软骨拨动术，该术式便于了解声带的活动状态和发音改善的程度。拨动复位的意义在于：使关节恢复正常的解剖关系；使声带尽可能处于同一水平，减轻声门闭合不全。经间接喉镜途径的优点是只要患者伸舌配合和声门可充分暴露，拨动手术极易施行；但对病程偏长者或因拨动过程稍长合作不甚满意者，常需再行拨动手术。经直接喉镜途径的优点是可以对喉部进行直接观察，术中反复拨动方便易行，只要操作规范，容易一次复位成功。在杓状软骨拨动术中，患者发音功能即刻明显好转是手术可能成功的标志，但音声完全恢复正常尚需时日。实际上拨动复位术在全麻下比较好，成功率也并不十分理想。拨动手术愈早进行愈好，然而，此术常受外科情况制约，延迟性诊断也是影响治疗的重要因素。也有作者拔动后再行关节囊类固醇注射，及辅以类固醇激素口服，有利于关节腔消肿。一般而言，患者在伤后1个月左右，只要积极治疗，尚不至留后遗症。个别患者关节可自行复位。

气管插管是临床麻醉中不可缺少的重要环节，并发环杓关节脱位可发生于困难气管插管的患者，也可发生于插管顺利的患者。导致环杓关节脱位的主要原因是：(1)气管插管操作不熟练，不规范，反复插管，动作粗暴，造成喉镜片和气管导管对杓状软骨的直接损伤。(2)喉镜片插入过深，过度上提喉镜，可能导致杓状软骨脱位而致病人不能发声。(3)插管时颈部过度后仰，体位的变换，麻醉时间较长，使环杓关节长时间受压，也是造成环杓关节脱位的原因之一。(4)插管时，术中或拔管前患者的刺激性呛咳，吞咽动作也可使环杓关节损伤脱位。(5)拔除气管导管时，将未完全放气的气囊退出声门可造成直接损伤。(6)插管时，气管导管质硬，远端凸面弯曲部直接损伤环杓软骨。(7)老年人环杓关节退行性变，组织弹性下降，使气管插管时环杓关节脱位的发生率增高。

环杓关节脱位是气管插管非常罕见的并发症，关键在于预防：(1)气管插管时动作要规范和轻柔，(2)适度显露声门，避免过度上提喉镜。(3)选择气管导管要求质软，粗细适中。(4)维持适当的麻醉深度，避免剧烈呛咳。(5)对长期使用糖皮质激素等易并发环杓关节脱位的患者，应尽量避免气管插管全麻。