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项云 三甲
项云 副主任医师
安徽医科大学第二附属医院 儿科

室间隔缺损及其介入治疗进展

室间隔缺损(Ventricular Septal Defect,VSD)是指在室间隔上存在开口,可位于室间隔的任何位置并以之分为不同的解剖类型;VSD的大小不一,可单发(单纯性VSD)或合并其它心内和心外畸形(复杂性VSD)。其形成可因先天性原因或后天性获得,如外伤或心肌梗死后VSD。安徽医科大学第二附属医院儿科项云

单纯性VSD是最常见的心脏畸形,发生率约为2‰,占所有先天性心脏病的20%;如包括合并其它畸形在内的VSD,将超过所有先天性心脏病的50%。

VSD病人的临床进程表现各异,与VSD的位置、大小、左向右分流量和肺血管阻力有关。限制性VSD(﹤5mm)在1岁以内自发变小或愈合的可能性较大,随着年龄增加,自发闭合率逐渐降低,到5岁以后可能性已很小。主要并发症包括反复呼吸道感染、充血性心力衰竭、生长发育迟缓、感染性心内膜炎等。肺血管阻力随年龄增加而增加,最终有可能进展为Eisenmenger综合症。(一般在20-30岁出现,40岁左右死亡)。

根据VSD胚胎学和解剖学命名原则,并与外科手术切口结合,VSD常被分为以下四种类型:I型VSD,也称为圆锥隔型、室上嵴上型、漏斗隔型、动脉下型等,起因于球干系发育不良,常为圆形,位于右心室流出道漏斗部,肺动脉瓣正下方,上缘与主动脉右冠瓣直接相连。缺损上方常无肌性组织,是肺动脉瓣环和主动脉瓣环间的纤维条带,缺损的下缘是肌性的,传导束离缺损边缘较远。II型VSD,即膜周型VSD,最常见,位于室上嵴的后下方,上缘临近主动脉瓣右冠瓣和无冠瓣,向下延伸至肌嵴和圆锥乳头肌,传导束走行于其后下缘,右侧临近三尖瓣隔瓣;III型VSD,即房室通道型或流入道型。缺损位于室间隔流入道和三尖瓣隔瓣后下方,缺损上缘延伸至隔瓣瓣环或之间有细肌束隔开。传导束位于缺损下缘,术中易有损伤。IV型VSD即肌型,位于室间隔小梁部,可单发或多发[1]。由于VSD的边缘处于不同的平面,形状不一,外科手术时较难暴露,合适行介入治疗。

心脏外科采用开胸手术补片法治疗VSD已有50余年 ,一直被认为是治疗各型VSD的首选甚至是唯一可以根治VSD的方法。但由于外科手术创伤较大,且需要体外循环支持,增加合并症与并发症的发生,在需二次手术的复杂先心病中,因正常解剖生理结构的破坏,亦增加手术难度。在过去的十年中,经导管介入治疗各型VSD获得了迅速发展。本文结合我们自己治疗体会,综述了近年来VSD介入治疗的适应症、特殊类型VSD的介入治疗、并发症及其展望等。

1988年,Lock等在Circulation杂志上第一次发表文章[2],详述了经导管介入治疗VSD,开创了VSD介入治疗的时代。VSD介入关键在于封堵装置的研制。数年来各种装置先后应用于临床,如Lock Clamshell 闭合器,Cardio SEAL封堵器,Sideris 纽扣式补片,Coil弹簧圈等,这些装置因需要较大传送鞘,复杂的操作技术,术中回收装置困难等,大大限制了这些封堵器在临床的推广。直到2002年,美国科学家Amplatzer发明了用其名字命名的Amplatzer VSD封堵器成功应用于临床,并得到了广泛推广。同年,随着封堵器的国产化,我国介入治疗VSD的病例迅速增加。

1.       有关VSD介入治疗适应症和禁忌症

目前通过美国食品和药品管理局(FDA)批准上市的VSD封堵器仅为肌部VSD装置,膜周部VSD封堵器至今没有通过FDA批准应用于临床,且因肌部VSD占全部VSD比例较小,仅为20%左右,故国外相关资料仅限于临床小样本试验阶段,尚无统一VSD介入治疗标准。因2002年VSD封堵器的国产化,国内开展VSD介入治疗的医疗机构和治疗病例数大大增加,为规范该类病人的治疗,2004年中华医学会儿科学分会制定了我国先天性心脏病经导管介入治疗指南[3],目前大多仍以此为标准。

适应症 ① 膜周部VSD:年龄通常≥3岁;对心脏有血流动力学影响的的单纯性VSD;VSD上缘距主动脉右冠瓣≥2mm,无主动脉右冠瓣脱入VSD及主动脉瓣返流。 ②肌部VSD,通常≥5mm;③外科手术后残余分流;④其它:心肌梗死或外伤后VSD虽非先天性,但其缺损仍可采用先心病VSD的封堵技术进行关闭术。

禁忌症 ①活动性心内膜炎,心内有赘生物,或引起菌血症的其它感染;②封堵器安置处有血栓存在,导管插入处有静脉血栓形成;③缺损解剖位置不良,封堵器放置后影响主动脉瓣或房室瓣功能。④重度肺动脉高压伴双向分流者。

 

2. 有关VSD介入治疗方法

VSD介入治疗大多采用指南中介绍的传统路径,建立经股静脉—右心室—VSD—左心室—降主动脉—股动脉轨道,从股静脉侧经输送长鞘送入封堵器,在升主动脉或左心室内张开封堵器前伞,后撤于VSD处,于右室面侧张开后伞,堵闭VSD。

采用该种方法治疗,在某些情况下,如初选封堵器大小不合适需要更换时,易误操作致封堵器被牵拉到右室释放,而需要重新建立动静脉轨道,延长手术时间,增加X线曝光时间。近来,Gu[4]等采用了导引钢丝保留技术,在送入封堵器前不撤除已建立的轨道,避免重复建立轨道的操作。52例采用改良操作技术的患者,操作时间与曝光时间较常规方法大大减少,并发症出现与常规方法比较无显著差别。

常规方法建立A—V轨道时,部分病例在输送长鞘从右心室通过缺损时,可因缺损口较小,轨道走行于右室腱索等原因,长鞘不能通过缺损口而造成封堵失败。国内外有学者尝试采用改良左心室入路术式进行封堵取得成功[5][6]。结合造影和心脏彩超,仔细观察VSD形态、大小、走向及其与主动脉瓣距离等,选择合适病例是手术成功的关键。左侧入路简化了操作,无需建立轨道,减少手术时间。但由于偏心伞的特殊设计,不适于缺损边缘距主动脉瓣<2mm的VSD,且因较大输送长鞘通过股动脉,会对其产生较大损伤,目前手术例数仍有限。

 

3. 特殊缺损位置的介入封堵

3.1 嵴内型VSD的封堵

嵴内型VSD属于I型VSD的一种类型,位于室上嵴结构之内,周缘主要是肌性组织,实际就是开口在右心室流出道的肌性缺损。缺损的上缘由肌性流出道间隔和独立的肺动脉下漏斗部共同组成的肌肉桥,将肺动脉瓣环与主动脉瓣的右冠瓣叶隔开。当缺损上缘的肌肉发育不良时,主动脉瓣叶易脱入缺损中。由于嵴内型VSD位置较高,距离肺动脉瓣、主动脉瓣均较近,易使手术失败。近年来我国学者多次尝试进行该类VSD介入治疗,取得了较多的临床经验[7][8][9]。① 采用偏心甚至零偏心封堵器进行封堵;② 应用改良猪尾巴导管,使导管开口与导管成角约90°,可满足引导钢丝通过缺损口的需要,有利于快速建立动—静脉轨道;③ 缺损口大小易低估,应结合心脏彩超及左室造影共同确定。李世杰等认为嵴内型VSD直径<7mm,最好在3-5mm,彩色多普勒呈红色火苗或柱状分流,为适宜介入治疗的较佳病例。

3.2 干下型VSD的封堵

干下型VSD是I型VSD的另一种特殊类型。嵴内型室缺与干下型室缺容易混淆,需仔细鉴别:① 缺损的部位:在大血管短轴切面上,嵴内型室缺一般位于11:00—1:00时钟位之间,而干下型室缺大多位于1:00时钟位之后;② 缺损与肺动脉瓣的关系:干下型室缺位于肺动脉瓣下,与肺动脉瓣环间没有任何室间隔残端,而嵴内型室缺与肺动脉瓣环之间尚有一定距离;③ 彩色血流特点:大血管短轴切面上,嵴内型室缺的分流基本上与室间隔垂直,而干下型室缺的分流是与室间隔几乎平行的。由于干下型室缺,缺损上缘缺少肌肉组织,仅由肺动脉瓣环构成,一般认为封堵治疗稳定性差,会影响主动脉瓣功能,故一直被列为封堵治疗的禁忌症[10]。国外尚无类似病例封堵治疗报告。国内虽有池菊芳等[11]报道7例干下型VSD封堵治疗成功。但病例资料中陈述缺损上缘距主动脉瓣距离为1~2mm,肺动脉瓣距离为4~6mm,大动脉短轴切面示VSD均在12:00—1:00时钟方向,提示缺损仍为嵴内型VSD,而非真正干下型VSD,故未被国内同行所认可[10]。故干下型VSD目前仍是介入治疗的绝对禁忌症。

3.3 膜部瘤型VSD的介入治疗

室间隔膜部瘤是指位于室间隔膜周部的组织向右心室突出形成的瘤样膨出物。伴有膜部瘤的VSD形态复杂、出口多、位置分散、破口与相邻组织关系及膜部瘤组织粘连牢固程度不同,使其在介入封堵器选择上具有特殊性。传统VSD封堵器厚度仅3mm,特别对于“大入口小出口”的膜部瘤VSD,多没有更好的方法进行介入治疗而使手术失败。近年来多位学者采用各种方法尝试对该种类型VSD进行封堵治疗。如华西第二医院刘瀚旻、华益民等[12]采用双侧对称伞治疗,通过造影测量膜部瘤的7个径线,包括缺损左、右室面直径、室间隔厚度、膜部瘤最长径、瘤体最大直径、两破口间最大距离及最大破口直径等。依瘤体的形态决定封堵膜部瘤的出口或者入口。成功治疗了32例病人,术后有9例出现了不同类型的传导阻滞,发生比例达28%,且该种测量方法较为繁琐、选择封堵器型号及放置部位难以标准化,故难以推广。2007年,王震等[13]采用国产“小腰大边型”封堵器治疗膜部瘤型VSD,成功治疗49例患者,5例术后出现一过性束支传导阻滞,取得了良好的治疗效果。但在封堵出口或入口的选择上,需依据瘤组织的粘连程度判断,难以确认,且左右盘面直径差值不好把握。我们采用国产动脉导管未闭封堵器成功治疗19例儿童膜部瘤型VSD,根据膜部瘤的形态分为四型。依据出口大小、囊袋深度、两出口间最大间距等因素选择不同大小封堵器,确定封堵入口或出口,取得了近期较好的疗效[14]

总之,膜部瘤型VSD的介入治疗仍处于不断探索中,期待更新的封堵装置出现及更简便操作规范的建立。

3.4 流入道型VSD介入治疗

流入道型VSD,即III型VSD,缺损位于三尖瓣隔瓣后下方,易于粘连三尖瓣,下缘邻近房室结或希氏束,手术极易损伤传导束或三尖瓣,造成严重并发症。目前尝试该部位VSD介入治疗病例较少,与干下型VSD一样被认为是介入治疗的禁忌症。解启莲等[15]选择了46例流入道型VSD进行封堵治疗,2例术中反复出现三度房室传导阻滞而放弃手术,4例于术后3-6天出现三度房室传导阻滞,术后11例出现完全左或完全右束支传导阻滞,1例术中发现封堵器置入后明显影响三尖瓣功能而放弃手术,3例术后三尖瓣反流加重,4例封堵器释放后存在少量残余分流。因此,有限的资料提示,由于流入道型VSD部位特殊的性及形态复杂性,其介入治疗尚缺乏足够的经验,临床仍应慎重开展。

 

4. 并发症及其防治

4.1 心律失常是最常见的并发症,可发生于术中或术后,出现室性早搏、室速、交界性心动过速、束支传导阻滞、房室传导阻滞等。术中出现者多由于导管或导丝刺激心脏内结构或封堵器对传导束暂时性挤压所致,及时终止操作大多短时间内恢复正常。各型心律失常中,较为严重的为三度房室传导阻滞,特别是某些病例数日甚至数月后出现的迟发性三度房室传导阻滞,危及患者生命。因此VSD介入封堵术后出现三度房室传导阻滞是各医疗中心需要面对的重要课题。广东省人民医院申俊君等[16]报告了137例膜周部VSD患者经导管介入治疗后,5例出现高度及三度房室传导阻滞,均出现于术后一周内,为目前报告较高的严重心律失常。宋治远等[17]治疗的483例膜周部VSD中,43例(8.9%)出现了不同程度传导阻滞,包括完全(不完全)性左、右束支传导阻滞、房室传导阻滞等。其中26例出现在术中,17例于术后2—6天出现。总计有11例出现三度房室传导阻滞。相关的报道在国外资料中亦常有报道[18][19],且因国外治疗例数较少,出现心律失常比例较国内文献报道大大增加,三度房室传导阻滞甚至达到1—5%。综合国内外资料,认为术后心脏传导阻滞的发生与封堵器过大、患者年龄<5岁、体质量<10kg、手术时间延长、术中出现传导阻滞等相关。因此,为避免严重并发症出现,应仔细选择合适病例,谨慎操作,术中出现高度或完全性房室传导阻滞,应及时终止采用介入封堵术。术后留观时间至少1周以上,短期内应用糖皮质激素预防传导阻滞发生,一旦出现严重传导阻滞,应及时置入临时心脏起搏器,甚至永久起搏治疗[17] [20][21]

4.2 残余分流:在VSD的介入治疗中,多会遇到封堵不完全,即残余分流。发生率10%左右[22][23]。其发生因素与封堵器选择过小或移位有关,多见于伴有膜部瘤型VSD患者中。少量残余分流(<2mm),可于3个月内,因心脏内皮细胞增生,可使残余分流进一步减少甚至关闭。术后即刻残余分流仍>2mm者,建议更换较大封堵器。有人曾尝试再次置入另一封堵器使之关闭,但费用较高且易出现并发症,多不建议此类操作。

4.3 瓣膜关闭不全:包括轻度以上主动脉关闭不全、二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全等。发生率为2%—10%。发生原因往往是介入操作过程中损伤瓣膜结构或腱索所致。亦有报道因置入封堵其后,瓣膜反复与金属性封堵器接触,瓣膜损伤导致关闭不全。通过术后升主动脉造影,主动脉瓣关闭不全较易发现,二尖瓣或三尖瓣返流需经心脏超声明确。因此,术中超声监测较为重要。手术操作轻柔,注意导引钢丝及输送长鞘在心脏内走行轨迹,避免瓣膜损伤[24]

4.4 机械性溶血:术后因有残余分流,高速血流冲击金属性封堵器,可产生机械性溶血,发生率较小。胡海波等[22]总结了445例接受介入封堵治疗的VSD患者,仅一例出现了术后24小时内肉眼血尿,给与地塞米松、碳酸氢钠、大量补液等治疗后,血尿于72小时后缓解。如有持续性肉眼血尿,一般建议取出封堵器,酌情外科手术或再次封堵治疗。

 

4.5 其它少见并发症:包括急性左心衰竭、髂静脉血栓形成、腹股沟血肿、心脏填塞、下肢动脉血栓形成、术后猝死、感染性心内膜炎等。术中小心操作、术后适当应用抗血小板药及抗生素可减少此类并发症。

5. 室间隔缺损的Hybrid治疗

经导管外周血管介入治疗VSD被广泛证明其有效并安全。但对于部分体重较轻、年龄较小患者,易有较为严重的血管并发症甚至轨道无法建立,特别对于复杂先心患者,较多依赖外科手术。近年来内外科联合的Hybrid手术悄然兴起。Hybrid多被译为联合、杂交或镶嵌治疗,指在外科手术室,经胸外小切口,暴露右室游离壁,在经食道超声监测下,经右室穿刺送入输送长鞘和封堵器,达到根治VSD的目的[25][26][27][28]。其优点在于避免了小体质量患者血管损伤、避免心外科体外循环、缩短手术时间,开拓了复杂先心治疗范畴、减少X线对医患的曝光等。Hybrid治疗需要建立由心外科、内科、超声、麻醉、放射、重症监护室等各专业医护人员组成的多学科联合协作平台。一些国家建立了“一站式” Hybrid手术间,完成了不少高难度手术。国内阜外医院也于09年建立了Hybrid手术间,开展了Hybrid治疗。但由于其投资巨大,目前尚难普及。

6. 结语

    随着封堵器械的完善、封堵技术的进步,越来越多的VSD适应症会被拓展。同时随着封堵器的国产化,我国VSD的介入技术及治疗例数已经大大超过国外治疗病例数。2010年有资料显示[29],国外VSD介入治疗仅在一些大的中心临床应用,累计治疗例数不足2000例,而国产封堵器在国内治疗膜周部VSD的病例数达20000例。如何建立规范的操作流程、介入医师资格准入、严格的病例登机制度以及患者术后长期随访等工作,应被逐渐认识并重视,使VSD的介入治疗更加有效并安全。

 

 

 

参考文献(略)

真诚赞赏,手留余香
项云
项云 副主任医师
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