颈动脉内膜切除术使无症状颈动脉狭窄患者卒中危险性降低一半

ACST是规模最大的颈动脉内膜切除术（CEA）的临床研究，研究者发现CEA使无症状的严重颈动脉狭窄患者5年的卒中危险性降低一半，同时也显著降低致残性和或致死性卒中发生率。

研究者Allison Halliday (英国伦敦St George医院)教授说，“在年龄小于75岁，超声检查证实颈动脉直径狭窄超过70%的无症状患者中，多数患者使用阿司匹林、降压以及最近流行的他汀类药物治疗，立即的CEA能使5年卒中净危险性从12％降低至6%，包括3%的围手术期危险性，也有致残性或致死性卒中方面的获益。”

该研究即无症状颈动脉狭窄外科治疗研究（ACST）发表在2004年5月6日的Lancet杂志上。

国际性的ACST研究始于1993年，本研究样本含量足够大，以便能充分随访来评价在明显颈动脉狭窄但无相关神经系统症状的患者中，CEA对总卒中危险包括致死性和致残性卒中的影响。以前的研究包括无症状颈动脉粥样硬化研究（ACAS）表明CEA使非致残性卒中危险显著降低，但对致死性或致残性卒中没有显著影响。

ACST患者入选标准是超声检查发现单侧或双侧颈动脉显著狭窄即狭窄程度超过60%，但没有卒中、短暂性脑缺血发作或其它症状。超过3000例患者被随机分为即刻CEA组（诊断后至手术时间平均为1个月）或延期治疗直到有明确的CEA指征。随机分组依从性良好，88%的即刻CEA患者在一年内行手术治疗，主要是医疗上的原因，大约10%的随机分为延期治疗的患者实际上也行CEA术。

CEA组30天卒中或死亡的危险是3.1%，所有即刻CEA患者和延迟手术患者相比较，并排除围手术期事件，研究者发现5年的卒中危险性分别是3.8%和11%。手术获益主要来自于颈动脉供血范围内缺血性卒中的降低，这些卒中一半是致残性或致死性的。

多种卒中类型5年危险性

Halliday等说，“总体来说，包括手术风险和日后获益，即刻手术组的5年卒中或围手术期死亡都有显著降低。”他们指出如果所有随机为即刻CEA的患者迅速行CEA术或那些随机为延迟手术的患者直到发生卒中或短暂脑缺血发作才行手术治疗，那么5年危险性差异还可能会更大。

在5年随机中非围手术期卒中可能类型

亚组分析发现对男性和女性、超声测定的颈动脉狭窄程度分别是70%、80%和90%以及对于年龄小于75岁的患者，结果都有显著性差异。研究者仍强调说本研究只有总体结果有统计学意义，警告说亚组分析可能得出假阴性的结果。

多种亚组中不同类型5年卒中的危险性

ACST研究者说颈动脉缺血性卒中危险性的降低程度是如此之大，以至于能合理的概括出严重颈动脉狭窄将来的可能情况。但他们仍提醒说不成功的手术带来的危害会更大。非本研究模式、手术不好、准备不足和或选择患者不正确等情况会导致CEA滥用。Halliday等总结说，“危险和获益的平衡取决于手术相关事件的发生率，开始可能会高于但最终会低于本研究发生率，以及取决于不做手术颈动脉卒中的危险。”

在本研究的述评中，伦敦西安大略大学的Henry JM Barnett对ACST研究者详尽的试验和谨慎的评论极为推崇。他指出如果手术本身的危险性高那么会抵消CEA的益处，多个报道指出手术并发症高于本研究的1%-2%。另外严格并良好贯彻调整血脂、血糖、血压、戒烟和抑制血小板等治疗将也能缩小药物治疗和外科治疗的差距。

他说不确定的因素仍然存在，ACST和ACAS都没有发现高度狭窄和较轻狭窄的差异，在对于多种没有症状的患者行手术治疗前前这点必须加以澄清。“应该继续借助新的技术包括先进的无创影像技术来寻找那些不治疗会存在最高危险性的患者。”Barnett说需要更多的数据来揭示一侧CEA能显著降低对侧卒中危险的原因，这一现象不能简单的归结为患者额外的获益。

Barnett说，“问题依然存在，但应该祝贺ACST的研究者完成了一个里程碑式的研究。如果由那些缺乏ACST和ACAS研究者所展示的能力的医生来实施手术，那么颈动脉内膜切除术本身就会变成卒中的一个危险因素。”