腹腔镜在诊治小肠肿瘤中的应用

南京医科大学第一附属医院 微创外科 210029

摘 要

目的：探讨腹腔镜在小肠肿瘤诊治中的临床应用价值。方法：回顾分析18例小肠肿瘤诊治过程中B超、CT、小肠镜、腹腔镜所起的作用，并对手术方法的选择进行分析。结果：所有16例术前诊断小肠肿瘤的患者均在腹腔镜下得到证实，2例术前检查未能明确诊断的患者亦在腹腔镜下发现病灶并得到了相应治疗，无1例出现并发症，患者恢复良好。结论：腹腔镜能明确小肠肿瘤的诊断，而且腹腔镜小肠切除安全可靠、创伤、恢复快。

关键词：腹腔镜 小肠肿瘤 诊断 治疗

Abstract

Laparoscopy in intestinal tumor

Objective: To evaluate the clinical use of laparoscopy in diagnosis and treatment in small intestinal tumors. Methods: 18 cases of small intestinal tumors were analyzed retrospectively and the effects of B ultrasonography, CT, enteroscopy, laparoscopy were evaluated during the diagnosis process. Results: 16 tumors diagnosed by traditional methods preoperatively were confirmed during laparoscopy operation. 2 patients that could not be diagnosed preoperatively received laparoscopic exploration, in which tumors were located and dissected. Conclusion: laparoscopic exploration can diagnose small intestinal tumors accurately, and laparoscopic intestinal resection is safe, effective and less invasive.

Key words: laparoscopy intestinal tumor diagnosis treatment

小肠占胃肠道全长的70%~80%，但小肠肿瘤的发病率并不高，仅占胃肠道肿瘤的5%，因此，小肠肿瘤的诊治常常未引起足够的重视。目前，小肠肿瘤的诊断仍十分困难。常规内镜检查仅能发现胃十二指肠和结直肠病变。双气囊小肠镜、胶囊内镜的出现大大提高了术前诊断率，但该项技术普及率很低，且不能发现位于小肠腔外的疾病，临床应用大受限制。腹腔镜探查不仅可以发现小肠肿瘤，还能同时进行手术切除。现回顾性分析我院腹腔镜诊治18例小肠肿瘤的临床资料，探讨腹腔镜对小肠肿瘤的诊治价值。

资料与方法

一、临床资料

2004年5月至2008年2月，我们对18例经检查初步诊断为小肠肿瘤的患者进行腹腔镜下探查和手术。其中男8例，女10例；平均年龄49岁（18~71岁）；病变位于空肠13例，位于回肠5例。9例以消化道出血就诊，6例以呕吐、腹痛、腹胀等梗阻症状就诊，3例以不明原因低热、乏力、体重减轻就诊。18例患者术前均顺序行腹部超声、CT、小肠造影、推进式小肠镜检查、胶囊肠镜。

二、腹腔镜探查和手术

均在全麻下进行。患者取低腿截石位，探查时术者位于患者两腿之间。脐下穿刺建立气腹，置入30度摄像头，左右麦氏点穿刺5mlTrocar，首先探查肝脏、胆囊、胃、十二指肠、脾脏、网膜、大肠、盆腔。然后以无损伤钳抓持小肠，自Treitz韧带或回盲部顺序探查至小肠另一端，注意调整患者体位以增加暴露。探查时不仅要注意肠系膜和肠腔外的肿瘤，当发现肠壁僵硬时、蠕动性差，应用腹腔镜肠钳轻触病变，必要时轻夹肠管，感受肠壁变化，以免遗漏肠腔内肿瘤。发现病变后根据术式变换术者站位，加用穿刺器或辅助切口。

结果

一、术前诊断结果

1、腹部超声检查：18例均行该检查，其中仅1例发现腹部肿瘤（5.6%）。

2、CT：18例均行该检查，其中9例发现腹部肿瘤（50%）。

3、小肠造影：超声和CT检查未发现异常的9例行小肠造影，其中4例发现小肠肿瘤（44.4%）

4、推进式小肠镜：上述3项检查阴性的5位患者行该项检查，其中2例发现空肠肿瘤（40%）。

5、胶囊肠镜：上述4项检查阴性的3位患者均行该项检查，1例发现回肠肿瘤（33%）。

上述检查后，18例患者中确诊小肠肿瘤16例（88.9%）。2例患者胃镜、结肠镜排除了相关疾病，但1例有消化道出血，CEA明显升高，1例体重短期内下降明显，伴有低热和乏力，均高度怀疑小肠肿瘤，遂行腹腔镜探查术。

二、腹腔镜探查和手术结果

18例患者均成功施行了腹腔镜探查和手术。7例小肠间质肿瘤，3例小肠腺癌、2例平滑肌肉瘤共计12例患者施行了腹腔镜辅助下局部肠段和相应肠系膜切除。1例小肠腺癌和1例间质瘤因肿块靠近Tretiz韧带，考虑到难以经辅助切口提出体外，行完全腹腔镜下切除和吻合。2例小肠管状腺瘤、2例平滑肌瘤行完全腹腔镜下小肠肿瘤楔行切除术。

手术时间82.4±44.8（30~180）min，术中出血40.2±26.4（20~150）ml，辅助切口长度平均4cm。术后住院天数5.1±2.3（3-10）d。

术后随访3-25月，无肿瘤复发及其它并发症。

讨论

一、腹腔镜对小肠肿瘤的诊断

原发小肠肿瘤发生率低，误诊率可达57。1%-65.5%^[1]。小肠病变目前仍是内镜检查的盲区，应用胃镜和结肠镜可以发现胃十二指肠和大肠病变，但诊断小肠肿瘤等病变十分困难。推进式小肠镜仅能发现屈氏韧带下50-80cm的上段空肠，仍有相当长的小肠盲区^[2]。最新的胶囊内镜和双气囊小肠镜可以检查全部小肠，但普及率低，也无法发现肠腔外生长的肿瘤。而国内腹腔镜技术比较发达的省市，腹腔镜已经在乡镇一级医院普及，对高度怀疑小肠肿瘤的患者进行腹腔镜探查，是对现有资源的充分利用。腹腔镜能够从小肠腔外对全部小肠进行探查，不仅可以明确诊断，还可以同时施行手术。即使探查结果阴性，患者所受到的创伤也远远小于传统的剖腹探查术。本组2例怀疑小肠肿瘤的患者进行了腹腔镜探查，成功发现病变并实施了相应手术。因此腹腔镜对小肠疾病的诊治具有重要意义。

二、腹腔镜小肠肿瘤切除术的注意事项

对于肿瘤体积较小、周围粘连不严重的良性小肠病变实施完全腹腔镜下局部小肠切除，手术操作简单、时间短、创伤小，微创效果显著^[3]。

对于需行小肠切除的患者，我们主张在腹腔镜下对病灶两端小肠先用布带结扎，然后完成小肠系膜的游离结扎，根据肿瘤部位选择辅助腹壁切口约4cm，塑料保护套保护好切口，再将肿瘤提出腹壁外进行肠段切除和吻合，不必强求完全腹腔镜下小肠切除。完全腹腔镜下小肠切除和吻合技术要求高，费时费力，延长手术麻醉时间，增加创伤，增加手术费用，而切除的标本仍需经3cm腹壁切口取出。因此腹腔镜辅助下小肠切除术的创伤并不比完全腹腔镜手术创伤大^[4]。

但有些特殊病例并不适合腹腔镜辅助下手术，我们面临的选择是中转开腹或完全腹腔镜手术。本组1例空肠腺癌距屈氏韧带仅5cm，无法提出腹壁外切除和吻合，遂施行完全腹腔镜下根治术，耗时120min，出血100ml。因此，选择完全腹腔镜手术或腹腔镜辅助下手术，甚至中转开腹不可一概而论，患者病变的位置、大小、病理类型等是首要考虑因素，而术者的腔镜操作熟练程度也是重要因素。动辄中转开腹则腔镜操作难以提高，一意孤行强求完全腹腔镜下操作则引起并发症，损害患者利益，背离了微创的宗旨。

腹腔镜小肠恶性肿瘤切除术必须遵循开腹手术中的无瘤技术，不能以牺牲根治的效果为代价。术中注意：尽量减少对肿瘤的挤压；穿刺器应固定在腹壁上，避免滑动，增加切口肿瘤种植的机会；注意保护辅助切口；排尽气腹后方可拔出穿刺器，防止烟囱效应。

三、腹腔镜小肠手术的评价

本组18例手术均在完全腹腔镜或辅助腹腔镜下完成，无腹腔镜手术相关并发症，安全性与传统开腹手术相当。而创伤小，患者恢复快则是其优势。对于小肠病变来说，腹腔镜手术既可以完成对病灶的探查，又可以施行根治性治疗，同时具备创伤小的优点，因而值得广泛推广。这一结论与以往报告一致^[5]。

参考文献

1. 邱云峰，许世吾，陈晓军，等。原发性小肠肿瘤的诊断与治疗：附58例报告。中国普通外科杂志，2003；12（4）：255

2. 陈桂荣，高同胜，潘雪，等。超长电子小肠镜检查32例报告。中华消化内镜杂志，1999，16：173

3. 胡伟国，马君俊，陆爱国，等。腹腔镜对小肠肿瘤的诊断与治疗。中华胃肠外科杂志，2006，9（5）：395

4. 柯重伟，郑成竹，仇明，等。腹腔镜辅助下小肠切除术的临床应用。中华普通外科杂志，2001，16（4）：250

5. 杜晓辉，田文，孔庆龙，等。腹腔镜辅助下小肠部分切除术应用探讨。临床外科杂志，2007，15（2）：95