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医学科普

糖尿病性溃疡

发表者:白晓东 4673人已读

糖尿病性溃疡的治疗
糖尿病患者由于微血管和周围神经病变,常导致皮肤营养障碍,出现皮肤受损,继发感染,且伤面修复能力差,从而引起难以愈合的溃疡。糖尿病性皮肤溃疡是糖尿病的严重并发症之一,病程迁延,可长达数月到数十年不愈,平均病程为1.31年。该溃疡在老年人中患病率尤其高,可导致住院时间长,费用巨大,病死及截肢率高,是慢性难治性溃疡之一。随着老龄化的到来,糖尿病患病率呈上升趋势。如何能促进糖尿病性溃疡早期愈合,降低其致残率和治疗费用,是医学领域研究的课题之一。南方科技大学医院整形烧伤外科白晓东
1 把控制血糖、保持病情稳定放到首位糖尿病为一全身性疾病,尤其是老年患者,出现糖尿病性皮肤溃疡时,多伴有心脏、肾脏、大脑等重要器官的病变,伴有感染、营养不良、水电生化紊乱等病理改变,易出现病情不稳定,不利于皮肤溃疡的治疗和康复控制血糖于适当的水平,是治疗糖尿病及防治糖尿病各种并发症的先决条件,因此要把控制血糖!防治其它并发症、保持病情稳定放到防治糖尿病性溃疡的首位。如何采取措施把血糖控制在适当的水平?除适当控制饮食、口服降糖药物外,静脉或皮下注射胰岛素非常重要。应通过定期测定空腹血糖、果糖胺、每日三餐及睡前测定尿糖等指标调整上述降糖药物用量。空腹血糖应控制在7.25~8.34mmol/L,一般地讲空腹血糖应控制在10mmol/L以下,并不要求空腹血糖完全降到正常。为更好的救治患者,尤其是在血糖较高且不平稳时,应邀请内分泌专业医师协助处理。有关心脏、肾脏等方面的问题,也应邀请有关的专家会诊,可望使患者获得最优的治疗。
2 增加营养素,纠正低蛋白血症。糖尿病不是营养过剩病,而是营养缺乏病,只有补充了营养,才利于控制病情。吃是增加营养的最重要、最好、最节省的方法,一定要鼓励患者增加饮食,那怕是适当增加一些胰岛素用量才能使血糖控制在适当的范围。注意给患者交代多进食高蛋白、高纤维素、高维生素、低糖食物,如鸡、鱼、瘦肉、排骨、鸡蛋、青菜、豆制品等,要营养均衡,不要偏食。部分患者认为吃鱼或海产品会导致创面的感染,不敢食用是不对的。要树立控制饮食要适度、控制饮食不等于偏食或不食的正确概念;树立只有增加了营养,纠正了低蛋白血症,患者抵抗力增加,组织生长才好,溃疡才有希望愈合的正确概念。一般要维持血清白蛋白35g/L以上。同时应给患者补充多种维生素、锌、铬、硒等微量元素,以促进创面愈合。但应注意增加吃的同时,一定要加强对血糖和尿糖的检测,以调整药物!控制病情的发展。
3 提高免疫力,防治感染糖尿病性患者免疫力低下,其皮肤溃疡,深浅不一,大小不等,易合并感染。防治糖尿病性溃疡感染要注意厌氧菌因素,当患者病情不稳定或具有全身感染征象或溃疡局部有急性炎症反应时,宜全身性系统应用抗生素。按经验,首先静脉给予广谱抗生素,然后根据溃疡分泌物细菌培养药敏测定结果、抗生素药代动力学和临床效果来调整抗生素。针对革兰氏阴性菌可选用头孢噻肟、哌拉西林、针对厌氧菌可选用甲硝唑和林可霉素。应用转移因子、新鲜血浆或全血,可以增加患者抵抗力,增强抗感染能力。
4 应用扩血管药物和高压氧治疗,改善溃疡局部血液供应糖尿病性溃疡以下肢溃疡和褥疮为多,溃疡局部血供不好。应用扩血管药物和高压氧治疗,改善溃疡局部血液供应,可促进溃疡早期愈合。常用药物:654-2 10~20mg/d湿敷在溃疡肉芽创面上或(和)30~40mg/d静滴;复方丹参注射液12~16ml+0.9%氯化钠300ml静滴,每日1次,30天为一疗程;前列腺素E1脂微球载体制剂(商品名为凯时)2ml(10Lg)+10ml生理盐水或5%葡萄糖静注,2~4周为一个疗程。
5 创面局部处理
糖尿病性溃疡创面的愈合,溃疡局部的处理也是十分重要。首先应当清除溃疡创面的坏死组织。彻底清除溃疡创面的坏死组织,是防治感染、提高创面局部用药疗效和缩短病程的重要措施。可通过外涂油膏使坏死组织软化,然后用剪刀或小刀一次或分次将坏死组织清除。可采用3%~5%高渗盐水、爱疗素或尤琐儿溶液湿敷创面,能加快创面坏死组织清除。第二,坏死组织清除后,应积极培育肉芽组织生长,为植皮、皮瓣转移和创面愈合创造条件。可采用速愈平、素高捷疗软膏、贝复济(外用重组牛碱性成纤维细胞生长因子)或自己配制的“金三联”液湿敷,每日换药。我们采用胰岛素8~16单位+庆大霉素8~16单位+654-210mg三联液湿敷创面,效果很好,称之为糖尿病性溃疡换药“金三联”。由于溃疡周围有许多浮皮和油腻物,换药时我们采用强氧化离子水(商品名:毒菌清)消毒,效果好。第三,修复溃疡创面,应示不同情况采用不同的方法。若溃疡创面长度和宽度有一项<115cm,且无肌腱、骨骼外露时,可通过换药待其愈合。若溃疡创面长度和宽度二项均>115cm,且无肌腱、骨骼外露时,通过换药肉芽生长良好时,应积极行植皮治疗,植皮最好为大张薄中厚网状皮。若溃疡创面有肌腱、骨骼外露,通过换药,肉芽难以覆盖外露的肌腱或骨骼时,控制感染和肉芽组织生长良好后,应积极行皮瓣移植治疗。皮瓣移植应示创面周围组织的条件,选择邻位或远位皮瓣。第四,对于糖尿病足部溃疡是否截肢,应持慎重态度。因为截肢给患者带来的心理和功能障碍十分巨大,同时也不为广大医师所欢迎。一般认为当足部溃疡深而大、感染严重或合并有骨髓炎,或有下肢感觉消失等情况非截肢没有良策时应尽早考虑截肢手术,且主张行大腿部或小腿中、上部高位截肢。第五,整个治疗过程应注意避免或减轻溃疡部位受压。

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发表于:2009-08-07 10:40

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