精囊囊肿的诊断和治疗

精囊囊肿在临床上很少见,应如何对其诊断和外科治疗？

一、病因和分类

精囊囊肿可分为先天性和后天性二种。后天性可因多种原因造成射精管阻塞所致,包括后尿道炎症和经尿道前列腺切除后造成的射精管梗阻。炎症可引起射精管或精囊憩室口的狭窄或闭塞,膀胱颈部疾患或血精的凝固物质使射精管狭窄,导致精囊内压上升而形成囊肿。先天性是由于射精管的先天闭锁,导致精囊全部或部分阻塞,形成单个或多个囊肿。在胚胎发育中,中肾管(Wolffian管)除发育成输尿管、肾盂、肾盏及集合管外,在男性还发育成副睾管、输精管、精囊腺和射精管。因此,精囊囊肿常合并泌尿生殖系统其他畸形,如隐睾、尿道下裂、两性畸形、同侧肾不发育等,其中以同侧上尿路畸形为多见。

二、诊断

精囊囊肿发病年龄多在20～40岁性活动旺盛时期,平均30.2～37.5岁。精囊囊肿发病比较隐匿,常无明显症状,许多病例是在体检或疑有其他病症检查时 偶然发现,有时仅表现出原发病症状,如慢性前列腺炎,慢性附睾炎,尿道炎等。大部分患者表现为慢性前列腺炎,慢性附睾炎,尿道炎的症状,所以容易误诊。对 于难以解释的尿频,会阴部不适及生殖系主诉应怀疑患有该病之可能。血精或有血精病史的患者应引起对本病的怀疑。Furuya等观察了21例血精患者,发现 52%血精来自精囊,其中精囊异常(精囊扩张、精囊囊肿和精囊淀粉样变)者占到82%,其余为Mullerian 管囊肿、前列腺尿道异位前列腺组织及不明来源出血,所以血精并不是精囊囊肿的特异症状,但其可为诊断提供重要线索。

直肠指诊是诊断的重要手段,其不但可触及病变,而且可了解前列腺及直肠情况。Ouden等报道其诊断率可达79%,本组触及包块13例,为81.3%,但由于囊肿的张力大小不同,有时则难以区分实性或囊性肿物,要依靠影像学检查或穿刺活检诊断。

影 像学检查常为发现精囊囊肿的首要手段。B超可作为首选方法,特别是经直肠B型超声波检查（transrectal ultrasonography,TRUS）可提高诊断的准确性。 CT表现各异,典型者显示精囊局部单腔的薄壁囊肿,边界规则,水样密度,位置偏离中线,较大的囊肿可突入膀胱,有的由于囊内出血或感染而表现为密度不均, 甚至囊内可见结石影。MRI优于CT, 其能真实地反映出病变的内部结构,诊断准确性高。若囊内液体蛋白含量较高, 囊内容物与囊壁的密度接近,则易误诊为实性占位病变,本组中有2例患者行CT检查考虑为前列腺肿瘤。Cho等的研究表明,在患者直肠内置入1.5 tesla 的线圈的核磁共振成像技术,对精囊、射精管、前列腺等病变的检测具有更高的灵敏度,其优于TRUS(100% vs 88%)。

对 于膀胱后肿物的鉴别有利于提高精囊囊肿诊断的准确率,为进一步治疗提供依据。Dahms等总结了21例膀胱后肿物的资料,其包括为前列腺囊囊肿, 前列腺囊脓肿,巨大输尿管膨出,混合性脂肪肉瘤,恶性纤维组织瘤,纤维闭塞性囊肿,血管外皮细胞瘤和平滑肌肉瘤,16例经直肠指检,20例经B超发现病 变,当囊肿位于膀胱颈中线位置应考虑为前列腺脓肿或囊肿;位于侧面则为精囊囊肿、脓肿、异位输尿管或输尿管脱垂。穿刺或开放活检对组织学诊断的建立是必要 的,在不能确诊时可行探查术。

三、治疗

精囊囊肿的外科治疗包括经直肠囊肿抽吸术、经尿道精囊囊肿去顶术及精囊囊肿切除术等。 经直肠囊肿抽吸术由于易复发和并发感染,所以仅用于诊断和复发性囊肿的治疗。经尿道精囊囊肿去顶术及精囊囊肿切除术具有良好效果,其手术成功率分别为 75%和100%。我们采用精囊切除术及精囊部分切除术取得了良好效果。精囊切除术及精囊部分切除术要求完全切除病变组织并保留输精管,对于较大囊肿或囊 肿累及整个精囊者,精囊则无保留价值,应予以全部切除;对于较小囊肿或精囊尚有部分正常者,应行精囊部分切除以保留其正常的生理功能。 Manousakas等认为精囊部分切除对保护和提高患者的生育能力具有重要作用。近年来随着微创技术的深入开展,腹腔镜手术亦在精囊囊肿的外科治疗中得 到应用,其具有出血少,创伤小,显露良好,术后恢复快,并发症少等优点。由于精囊解剖位置的特殊性, 腹腔镜手术对精囊囊肿的治疗更具良好的适应征,其可作为该病治疗的首选方法之一。